Harap Diperhatikan

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/567/IV/2024

tanggal2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara PolriGelombang II T.A. 2024, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

PolriGelombang II T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : HERI DARMANSYAH

Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 11 SEPTEMBER 1980
Alamat : BUKIT MULYO RT. 003 RW. 001 KEL. VETERAN JAYA
KEC. MARTAPURA KAB. OKU TIMUR
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

Tempat/tgl lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

Lurah Veteran Jaya saya yang bertanda tangan
PERI ZULKARNAIN, SE HERMANDA REDO PRATAMA

NIP. 19760818 200801 1 003
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : KOMERING
Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuanPasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-UndangNomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
HERI DARMANSYAH HERMANDA REDO PRATAMA
Mengetahui, Mengetahui
Lurah Veteran Jaya
Kepala KUA Martapura
PERI ZULKARNAIN, SE
Drs,SAHIDIN,MM.
NIP. 19760818 200801 1 003
NIP.196510101998031003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : HERMANDA REDO Agama : ISLAM

PRATAMA
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : BUKIT MULYO RT. 003
RW. 001 KEL. VETERAN
JAYA KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR
Tempat Lahir : MARTAPURA
Tanggal Lahir : 19 AGUSTUS 2005
Suku : KOMERING
Tinggi Badan : 170 Cm KECAKAPAN
Berat badan : 66 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Lurus BAHASA INDONESIA KAPITAL
Mata : Hitam ...............................
Ciri lain : Tidak Ada ............................... ...............................
Golongan Darah : AB ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 10 MARTAPURA Tidak Ada
SMP : SMPN 1 MARTAPURA ........................................................................
SMA : SMAN 2 MARTAPURA ........................................................................
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
........................................................................ Tidak Ada
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
Tidak Ada
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : HERI DARMANSYAH

Tempat/tanggal lahir : OKU TIMUR, 11 SEPTEMBER 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
2. Nama ibu kandung : SITI AIDA

Tempat/tanggal lahir : SIBOLGA, 04 JUNI 1980
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 HENDI P 17 Kandung PELAJAR/ VETERAN JAYA
FERNANDO MAHASISWA
2 HELDA W 11 Kandung PELAJAR/ VETERAN JAYA

KINARA MAHASISWA
AMORA
6. Saudara dari bapak
1 ELIYA W 59 Kandung PNS MARTAPURA
2 SYARWANI P 57 Kandung PETANI MARTAPURA
3 DARLIN P 55 Kandung BURUH MARTAPURA

HARIAN
LEPAS
4 ARMIN TONI P 51 Kandung WIRASWASTA MARTAPURA
5 SYARIFUDIN P 50 Kandung PETANI MARTAPURA
6 ERLIWATI W 48 Kandung IBU RUMAH MARTAPURA

TANGGA
7 MARLINA W 46 Kandung IBU RUMAH MARTAPURA

TANGGA
7. Saudara dari ibu

1 DEWI W 43 Kandung BURUH BATAM

PASARIBU PABRIK
2 ABRIJAL P 41 Kandung PETANI PAIHIME

PASARIBU
3 KAPLERI P 39 Kandung PETANI PAIHIME
PASARIBU
4 JHON FREDDY P 37 Kandung WIRASWAST PAIHIME

PASARIBU A
5 JUSTIANI W 35 Kandung IBU RUMAH PAIHIME

PASARIBU TANGGA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Tidak Ada
b. Tidak Ada
c. Tidak Ada
d. Tidak Ada
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Tidak Ada
b. Tidak Ada
c. Tidak Ada
d. Tidak Ada
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Tidak Ada
b. Tidak Ada
c. Tidak Ada
d. Tidak Ada
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah Veteran Jaya
Pas foto
4x6
(warna)
NIP. 19760818 200801 1 003
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A.
2024.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : HERMANDA REDO PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMSEL

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Palembang
pada hari Jum'at tanggal 19 April 2004 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMSEL
KARO SDM
SUDRAJAT HARIWIBOWO, S.I.K,.M.SI. HERMANDA REDO PRATAMA

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74100556
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

b. Tempat/tgl lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BUKIT MULYO RT. 003 RW. 001 KEL. VETERAN JAYA
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah Veteran Jaya calon

NIP. 19760818 200801 1 003
Camat Martapura
Harlius, S.Sos.,M.M
NIP. 197103081992031008
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Nama : HERI DARMANSYAH
Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 11 SEPTEMBER 1980
Pekerjaan : WIRASWASTA
selaku orang tua/wali dari :
No Ujian : 030626/P/0128
Pendidikan : SMA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Martapura, 20 APRIL 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
HERMANDA REDO PRATAMA HERI DARMANSYAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2024
Nomor Peserta : 030626/P/0128
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan (Tanda Tangan)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Nama lengkap : HERMANDA REDO PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : BUKIT MULYO RT. 003 RW. 001 KEL. VETERAN JAYA
Nomor telepon : 0895348253366
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
HERMANDA REDO PRATAMA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : HERMANDA REDO PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : BUKIT MULYO RT. 003 RW. 001 KEL. VETERAN JAYA
Nomor telepon : 0895348253366
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
HERMANDA REDO PRATAMA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

2. Tempat tanggal lahir : MARTAPURA, 19 AGUSTUS 2005
3. Nomor ujian : 030626/P/0128
4. Alamat : BUKIT MULYO RT. 003 RW. 001 KEL. VETERAN JAYA
5. NIK KTP : 1608011401070004
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2024
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Harap Diperhatikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Harap Diperhatikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

.........................., .................................. 2024

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/567/IV/2024

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : HERI DARMANSYAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

Mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

PERI ZULKARNAIN, SE HERMANDA REDO PRATAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

Mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

HERI DARMANSYAH HERMANDA REDO PRATAMA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : HERMANDA REDO Agama : ISLAM

1. Nama ayah kandung : HERI DARMANSYAH

2. Nama ibu kandung : SITI AIDA

3. Nama ayah wali :

4. Nama ibu wali

2 HELDA W 11 Kandung PELAJAR/ VETERAN JAYA

2 SYARWANI P 57 Kandung PETANI MARTAPURA

3 DARLIN P 55 Kandung BURUH MARTAPURA

4 ARMIN TONI P 51 Kandung WIRASWASTA MARTAPURA

5 SYARIFUDIN P 50 Kandung PETANI MARTAPURA

6 ERLIWATI W 48 Kandung IBU RUMAH MARTAPURA

7 MARLINA W 46 Kandung IBU RUMAH MARTAPURA

7. Saudara dari ibu

1 DEWI W 43 Kandung BURUH BATAM

2 ABRIJAL P 41 Kandung PETANI PAIHIME

4 JHON FREDDY P 37 Kandung WIRASWAST PAIHIME

5 JUSTIANI W 35 Kandung IBU RUMAH PAIHIME

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMSEL

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUDRAJAT HARIWIBOWO, S.I.K,.M.SI. HERMANDA REDO PRATAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

PERI ZULKARNAIN, SE HERMANDA REDO PRATAMA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

HERMANDA REDO PRATAMA HERI DARMANSYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : HERMANDA REDO PRATAMA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Martapura, 20 APRIL 2024

(Tanda Tangan (Tanda Tangan)

HERI DARMANSYAH HERMANDA REDO PRATAMA

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : HERMANDA REDO PRATAMA

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA