HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 MARET 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : FERAWATI
Tempat/tgl lahir : KOTO ANAU/08 MEI 1978
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : GEMA ARYA DIVO

Tempat/tgl lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MUARA LABUH, 29 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

EFRIZAL, A.MD GEMA ARYA DIVO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GEMA ARYA DIVO

Tempat/tgl lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MUARA LABUH, 29 MARET . 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

FERAWATI GEMA ARYA DIVO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

EFRIZAL, A.MD
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : GEMA ARYA DIVO Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : JL. TERATAI
Tempat Lahir : SOLOK KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR
MUARA LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB.
SOLOK SELATAN PROVINSI SUMATERA
BARAT

Tanggal Lahir : 08 NOVEMBER 2002

Suku : MINANG
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 57 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS Indonesia AKTIF INDONESIA
Mata : HITAM INGGRIS PASIF INGGRIS PASIF
Ciri lain : TIDAK ADA MINANG AKTIF
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 05 PASAR MUARA ........................................................................
LABUH
SMP : SMPN 1 SOLOK SELATAN
SMA : SMA N 1 SOLOK SELATAN
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ 1. PASKIBARA TINGKAT KECAMATAN
........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : YUAFDAL

Tempat/tanggal lahir : SOLOK/10 AGUSTUS 1979
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

2. Nama ibu kandung : FERAWATI

Tempat/tanggal lahir : KOTO ANAU/08 MEI 1978
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT
Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 BILQISZYA AURA W 11 KANDUNG PELAJAR JL. TERATAI

2 M. ADZAM ALGAZA P 8 KANDUNG PELAJAR JL. TERATAI

5. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 YARMEN EKA PUTRA P 50 KANDUNG ADVOKAT BUKIT
TINGGI
2 YASMAINI W 47 KANDUNG WIRASWASTA SINGKARAK

3 YUEFRIZON P 39 KANDUNG POLIS SOLOK

6. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 YONDRIZAL P 46 KANDUNG TIDAK SOLOK
BEKERJA
2 ILHAM P 40 KANDUNG WIRASWASTA SOLOK

3 ROSITA W 38 KANDUNG IBU RUMAH BENGKULU

 TANGGA
4 SRI HARTUTI W 35 KANDUNG IBU RUMAH PEKAN BARU
TANGGA
5 NOVITA SARI W 30 KANDUNG WIRASWASTA SOLOK

6 BIMA SEPTI P 21 KANDUNG TNI JL. TERATAI

SEPTI ANDIKA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PESERTA KARATE TAHUN 2011-2020
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
EFRIZAL, A.MD (warna) GEMA ARYA DIVO
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : GEMA ARYA DIVO
Tempat/Tanggal Lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
 / Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di SOLOK
SELATAN pada hari SENIN tanggal 29 MARET 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

MATERAI
10.000,-

Drs. IRJEN POL. TONI HERMANTO M.H GEMA ARYA DIVO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : GEMA ARYA DIVO

b. Tempat/tgl lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MUARA LABUH,29 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

EFRIZAL, A.MD GEMA ARYA DIVO

Camat Sungai Pagu

ROLLI ALMAR, S.STP.M.Si

NIP. 198503012004121001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERAWATI
Tempat/tgl lahir : PULAKEK/13 DESEMBER 1971
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

selaku orang tua/wali dari :

Nama : GEMA ARYA DIVO
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT
.
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
MUARA LABUH, 29 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

GEMA ARYA DIVO FERAWATI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : GEMA ARYA DIVO

Alamat: : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR MUARA
LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK SELATAN
PROVINSI SUMATERA BARAT

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta : 2103033400052

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MUARA LABUH, 29 MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
FERAWATI GEMA ARYA DIVO
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GEMA ARYA DIVO

Tempat/Tanggal lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR
MUARA LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK
SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
Nomor telepon : 081378229131

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

MUARA LABUH,29 MARET 2021

Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000

GEMA ARYA DIVO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GEMA ARYA DIVO

Tempat/Tanggal lahir : SOLOK/06 NOVEMBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL. TERATAI KAMPUNG TERANDAM NAGARI PASAR
MUARA LABUH KEC. SUNGAI PAGU KAB. SOLOK
SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
Nomor telepon : 081378229131

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

MUARA LABUH, 29 MARET 2021

Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000

GEMA ARYA DIVO

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli ADA
ADA
2. IJAZAH SMP Asli
ADA
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli TIDAK
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75 TIDAK
5. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli ADA
6. KARTU TANDA Asli ADA
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli ADA
8. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai ADA
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
9. SURAT KETERANGAN - Asli ADA
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
10. SURAT KETERANGAN - Asli ADA
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
11. SURAT PERSETUJUAN - Asli ADA
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
12. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli ADA
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai ADA
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai ADA
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir ADA

2. IJAZAH SMP Dilegalisir ADA

3. IJAZAH Dilegalisir ADA

SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir TIDAK

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. TIDAK

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir ADA

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai TIDAK
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir TIDAK
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir TIDAK
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan TIDAK
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai TIDAK
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan TIDAK
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai TIDAK
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
 16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai TIDAK
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai TIDAK
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. TIDAK
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai TIDAK
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;