HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

UNTUK PERMOHONAN DITULIS BANDA ACEH, APRIL 2022

TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
BALOK DI KERTAS POLIO
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DIBUAT 4 RANGKAP
DI
JAKARTA

DENGANHORMAT,

BERDASARKANKEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR: KEP/…../…../2022 TANGGAL …………..2022 TENTANG PENERIMAAN BINTARAPOLRI T.A.
2022, SAYA YANG BERTANDATANGANDIBAWAHINI :

NAMA : ...........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................................................................
AGAMA : .......................................................SUKU............................
PENDIDIKAN : ...........................................................................................
ALAMAT/KODE POS : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI PENDIDIKAN

PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A 2022. SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI
KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU,
TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI ANGGOTA
POLRI.

DEMIKIANPERMOHONAN INI SAYABUATATASKEMAUANSAYASENDIRI.

HORMATSAYA,

MATERAI
10.000,-
DESANTO
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ALI AJAD

Tempat/tgl lahir : MENDABE/13 JUNI 1982
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : DESANTO
Tempat/tgl lahir : KUTACANE/28 MEI 2003
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Kutacane, April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

BUSTAMAN ALI AJAD

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : DESANTO
Tempat/tgl lahir : KUTACANE/28 MEI 2003
Suku : ALAS
Agama : ISLAM
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Kutacane, April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

ALI AJAD DESANTO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

BUSTAMAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DESANTO Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita Alamat : DESA MENDABE
Tempat Lahir : KUTACANE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
Tanggal Lahir : 28 MEI 2003 TENGGARA
Suku : ALAS ........................................................................
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA AKTIF
Mata : BULAT INGGRIS AKTIF
Ciri lain :- ALAS AKTIF
Golongan Darah :B ACEH PASIF
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008-2014 ........................................................................
SMP : 2014-2017 ........................................................................
SMA : 2017-2020 ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ALI AJAD

Tempat/tanggal lahir : MENDABE/13 JUNI 1982
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

2. Nama ibu kandung : SALIMAH

Tempat/tanggal lahir : KUTACANE/10 JULI 1983
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RAHMAD P 15 KANDUNG PELAJA DESA MENDABE
DANI TAHUN R
2 PAUJIAH W 12 KANDUNG DESA MENDABE
TAHUN PELAJA
3 NAJELA W 9 KANDUNG R DESA MENDABE
TAHUN
PELAJA
R

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 - - - - - -
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
n
1 SUMIATI W 53 KANDUNG PNS DESA KUMBANG
TAHUN INDAH
2 BADARUDIN P 52 KANDUNG PNS DESA BATU
TAHUN BULAN SEPAKAT

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
BUSTAMAN DESANTO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DESANTO
Tempat/Tanggal Lahir : KUTACANE/28 MEI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hokum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara suka rela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara suka rela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterim aoleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
Banda Aceh, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

DESANTO
NRP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertandatangandibawahini :

a. Nama : DESANTO
b. Tempat/tgl lahir : KUTACANE/28 MEI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Kutacane, April 2022

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-

BUSTAMAN DESANTO

Camat Babussalam

FITRIATY, S.STP
NIP 198506152006022001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI AJAD
Tempat/tgl lahir : MENDABE/13 JUNI 1982
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

selaku orang tua/wali dari :

Nama : DESANTO
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : KUTACANE/28 MEI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuatpernyataansebagaiberikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hokum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Kutacane, April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
DESANTO ALI AJAD
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : DESANTO
Alamat: : DESA MENDABE KEC. BABUSSALAM KAB. ACEH
TENGGARA
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Kutacane, April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
ALI AJAD
DESANTO
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap : DESANTO

Tempat/Tanggal lahir : KUTACANE/28 MEI 2003

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA MENDABE KEC, BABUSSALAM KAB.

ACEH TENGGARA
Nomor telepon : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataansaya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kutacane, April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

DESANTO
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap : DESANTO

Tempat/Tanggal lahir : KUTACANE/28 MEI 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA MENDABE KEC, BABUSSALAM KAB.

ACEH TENGGARA
Nomor telepon : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kutacane, April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

DESANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : RICO CHANIAGO

2. Tempat tanggal lahir : KARAWANG/ 02 APRIL 2002
3. Nomorujian :
4. Alamat : DESA LINGGE ALAS KEC. BABUL RAHMAH
KAB. ACEH TENGGARA
5. NIK KTP : 1102020204020001
6. Peserta seleksi : BINTARA POLRI

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Kutacane, April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

WAKERI RICO CHANIAGO

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidakperlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidakperlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.