HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/1696/XI/2021 tanggal 8 November 2021 tentang Penyelenggaraan Rekrutmen Proaktif
dalam Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama :Endro Wahyudi

Tempat/tgl lahir :Kediri,16 Februari 1976
Pekerjaan :POLRI
Alamat :Asrama Brimob jl kodeco km 3,5

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : sebagai orang tua dari peserta

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama :Salsabila Aprilliani

Tempat/tgl lahir :Banjarbaru,08 april 2002
Alamat :Asrama Brimob jl.kodeco km 3,5

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BATULICIN,18 NOVEMBER 2021

Lurah / Kepala Desa

........................................... ...........................................
SALSABILA APRILLIANI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Salsabila Aprilliani

Tempat/tgl lahir :Banjarbaru,08 april 2002
Suku :Jawa
Agama :Islam
Alamat :Asrama Brimob.jl kodeco km 3,5

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BATULICIN,18 NOVEMBER 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap Salsabila Aprilliani Agama Islam

: ............................... Kawin/Belum kawin Belum kawin
Jenis Kelamin Wanita Alamat Asrama Brimob.jl
kodeco km 3,5
Tempat Lahir Banjarbaru
Tanggal Lahir 08 april 2002
Suku Jawa
Tinggi Badan 159 cm KECAKAPAN
Berat badan 48 kg Bahasa Menulis
Rambut Keriting Bahasa Indonesia
Mata Hitam Bahasa Daerah
(Banjar)
Ciri lain :
Golongan Darah O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :-
SD SDN 2 Kampung Baru
SMP SMPN 1 Simpang
Empat
SMA SMAN 1 Simpang
Empat
PT/Akd :- Prestasi:
1.Juara 2 taekwondo tingkat kabupaten

Pengalaman kerja :-

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALSEL
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :Endro Wahyudi

Tempat/tanggal lahir :Kediri,16 februari 1976
Pekerjaan :POLRI
Alamat :Asrama Brimob Jl.Kodeco km 3,5

2. Nama ibu kandung :Ani Masliani

Tempat/tanggal lahir :Sungai Kusan,11 september 1980
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat : Asrama Brimob Jl.Kodeco km 3,5

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Zulfa Nur Fitri W 12 thn Kandung pelajar Asrama Brimob
Jl. Nama ibu
kandung Kodeco
km 3,5

2 Yasmin Medina W 6 thn kandung Asrama Brimob

Pelajar Jl. Nama ibu
Aulia
kandung Kodeco
km 3,5

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Siswanto P 62thn Kandung PLN Jl gunung
 mertapi,samarinda

2 wundarsih W 53thn Kandung IRT Jl kebon

dalam,surabaya

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Ici Misriani W 39thn Kandung IRT Jl kodeco km 01

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. taekwondo
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
 Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALSEL

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/1696/XI/2021 tanggal 8 November 2021 tentang
Penyelenggaraan Rekrutmen Proaktif dalam Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama :Salsabila Aprilliani
Tempat/Tanggal Lahir :Banjarbaru,08 April 2002
Pendidikan :SMA
Alamat : Asrama Brimob Jl. Kodeco km 3,5

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALSEL

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Banjarmasin, pada hari tanggal sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL
KARO SDM
MATERAI
10.000
NANANG MASBUDI,S,I,K.,M.Si

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALSEL
Banjarmasin
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :Salsabila Aprilliani

b. Tempat/tgl lahir :Banjarbaru
c. Agama :Islam
d. Pendidikan :SMA
e. Alamat : Asrama Brimob Jl. Kodeco km 3,5
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BATULICIN,18 NOVEMBER 2021

Lurah / Kepala Desa

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALSEL

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Endro Wahyudi
Tempat/tgl lahir :Kediri
Pekerjaan :POLRI
Alamat :Asrama Brimob Jl.Kodeco km 3,5

selaku orang tua/wali dari :

Nama :Salsabila Aprilliani.
No Ujian :191827/W/0044
Tempat/tgl lahir :Banjarbaru,08 april 2002
Pendidikan :SMA
Alamat :Asrama Brimob Jl.Kodeco km 3,5

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :Orang tua dengan anak

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BATULICIN,18 NOVEMBER 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALSEL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Salsabila Aprilliani

Alamat: :Asrama Brimob Jl. Kodeco km 3,5

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Nomor Peserta :191827/W/0044

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BATULICIN,18 NOVEMBER 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Salsabila Aprilliani

Tempat/Tanggal lahir : Banjarbaru,08 april 2002
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Asrama Brimob Jl. Kodeco km 3,5
Nomor telepon : 0857 8746 7224

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BATULICIN,18 NOVEMBER 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Salsabila Aprilliani

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: Banjarbaru,08 april 2002
: Islam
: Perempuan
: SMA
: Asrama Brimob Jl. Kodeco km 3,5
: 0857 8746 7224

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Batulicin,18 november 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp 10.000
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan (optional)
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
 16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;