Nomor Registrasi Online 2112147200024 serta password 970001

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : BUDI AGUNG SUSILAWAN

Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 28 MARET 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG,
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : LESTIRANI DEWI

Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG,
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
........................................... (BUDI AGUNG SUSILAWAN)

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LESTIRANI DEWI

Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG,
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

(BUDI AGUNG SUSILAWAN) (LESTIRANI DEWI)

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : LESTIRANI DEWI Agama : ISLAM

: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :
Tempat Lahir : BANYUMAS DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01
Tanggal Lahir : 29 JANUARI 1997 KEC. AJIBARANG KAB. BANYUMAS
Suku : JAWA 53163
Tinggi Badan : 164 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA ALFABET
Mata : HITAM, SIMETRIS JAWA LATIN
Ciri lain : TIDAK ADA INGGRIS
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 PANCASAN ........................................................................
SMP : SMPN 1 AJIBARANG ........................................................................
SMA : SMAN AJIBARANG ........................................................................
PT/Akd : Prestasi:
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ........................................................................
PURWOKERTO ........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
RSUD AJIBARANG DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : BUDI AGUNG SUSILAWAN
Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 28 MARET 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

2. Nama ibu kandung : IDA FARIDA

Tempat/tanggal lahir : TANGERANG, 21 AGUSTUS 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AFRIZA P 28 Thn KANDUNG PERAWAT DESA PANCASAN RT.05
WICAKSONO RW.01 KEC.
AJIBARANG KAB.
BANYUMAS, JAWA
TENGAH 53163

2. DEALITA AULIA W 22 Thn KANDUNG MAHASISWA DESA PANCASAN RT.05

RW.01 KEC.
AJIBARANG KAB.
BANYUMAS, JAWA
TENGAH 53163

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. DOKTER KECIL 2008
b. PMR SMP, SMA 2008-2014
c. BEM FIKES UMP 2014-2019
d. PADUAN SUARA FIKES UMP 2018-2019
e. PANITIA OSPEK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2016-2019
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BERENANG
b. BULU TANGKIS
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MELUKIS
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) (LESTIRANI DEWI)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : JAWA TENGAH
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997
Pendidikan : S1 KEPERAWATAN + NERS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

................................................................... (LESTIRANI DEWI)

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : LESTIRANI DEWI

b. Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 KEPERAWATAN + NERS
e. Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

Lurah / Kepala Desa calon

........................................... ( LESTIRANI DEWI)

Camat

................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI AGUNG SUSILAWAN
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 28 MARET 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : LESTIRANI DEWI
No Ujian : 2112147200024
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997
Pendidikan : S1 KEPERAWATAN + NERS
Alamat : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

(LESTIRANI DEWI) (BUDI AGUNG SUSILAWAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : LESTIRANI DEWI

Alamat: : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01 KEC. AJIBARANG
KAB. BANYUMAS, JAWA TENGAH 53163
INDONESIA
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : 2112147200024

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan,

(Tan (Tanda Tangan)

)

(BUDI AGUNG SUSILAWAN) (LESTIRANI DEWI)

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : LESTIRANI DEWI

Tempat/Tanggal lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : S1 KEPERAWATAN + NERS

Alamat lengkap rumah : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01

KEC. AJIBARANG, KAB. BANYUMAS,
JAWA TENGAH 53163 INDONESIA
Nomor telepon : 083 865 261 460

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

Yang menyatakan,

(LESTIRANI DEWI)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : LESTIRANI DEWI

Tempat/Tanggal lahir : BANYUMAS, 29 JANUARI 1997

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : S1 KEPERAWATAN + NERS

Alamat lengkap rumah : DESA PANCASAN RT. 05 RW. 01

KEC. AJIBARANG, KAB. BANYUMAS,
JAWA TENGAH 53163 INDONESIA
Nomor telepon : 083 865 261 460

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANYUMAS, 23 AGUSTUS 2021

Yang menyatakan,

(LESTIRANI DEWI)
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

5. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

6. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;