PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : IDAWATI
Tempat/tgl lahir : SIMPANG TIGA, 27-08-1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Tempat/tgl lahir : ACEH 15 NOVEMBER 2001

Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BENER MERIAH, 27 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

KHAIDIR IDAWATI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Tempat/tgl lahir : ACEH 15 NOVEMBER 2001
Suku : GAYO
Agama : ISLAM
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENER MERIAH, 27 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

IDAWATI FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

KHAIDIR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FAHRI RAMDANA Agama : ISLAM

SAPUTRA
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : PASAR
SIMPANG TIGA
Tempat Lahir : ACEH
Tanggal Lahir : 15 NOVEMBER 2001
Suku : GAYO
Tinggi Badan : 166,8 cm KECAKAPAN
Berat badan : 52,7 kg Bahasa Menulis
Rambut : INDONESIA ...............................
IKAL ............................ GAYO...............................
...
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : AB+ ..................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008-2014 ........................................................................
...............................
SMP : 2014- ........................................................................
2017 .............................
..
SMA : 2017-2020 ........................................................................
...............................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
BARISTA DAN
DOORSMER........................................................................ ............................................................
............
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUHADA (Alm)

Tempat/tanggal lahir : ACEH TENGAH, 17-08-1970
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TINGKEM ASLI

2. Nama ibu kandung : IDAWATI

Tempat/tanggal lahir : SIMPANG TIGA, 27-08-1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MUNAWAROH W 27THN TIRI HONORER SERANG
EKA SAPUTRI BANTEN
2. ILHAM AJISEN P 21THN TIRI PELAJAR PASAR SIMPANG
DWI SAPUTRA TIGA
3. DIFA ALHAQ P 18THN TIRI PELAJAR PASAR SIMPANG
TRI SAPUTRA TIGA
4. FAHRI P 20THN SAYA PELAJAR PASAR SIMPANG
RAMDANA TIGA
SAPUTRA
5. FATIN W 14THN KANDUNG PELAJAR PASAR SIMPANG
AQLIYA TIGA
PANCA
SAPUTRI
6. JAUZA W 10THN KANDUNG PELAJAR PASAR SIMPANG
JAHIRA SAT TIGA
SAPUTRI
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan AlamaT
1. MUNAWAROH W 27THN TIRI HONORER SERANG
EKA SAPUTRI BANTEN
2. ILHAM AJISEN P 21THN TIRI PELAJAR PASAR SIMPANG
DWI SAPUTRA TIGA
3. DIFA ALHAQ P 18THN TIRI PELAJAR PASAR SIMPANG
TRI SAPUTRA TIGA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. FAHRI P 20THN KANDUNG PELAJA PASAR SIMPANG
RAMDANA R TIGA
SAPUTRA
2. FATIN W 14THN KANDUNG PASAR SIMPANG
AQLIYA PELAJA TIGA
PANCA R
SAPUTRI
3. JAUZA W 10THN KANDUNG PASAR SIMPANG
JAHIRA SAT TIGA
SAPUTRI PELAJA
R

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
KHAIDIR (warna) FAHRI RAMDANA SAPUTRA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : ACEH, 15 NOVEMBER 2001
Pendidikan : SMA.....................................................................................
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Banda Aceh, pada hari SABTU tanggal 27-03-2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

................................................................... FAHRI RAMDANA SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

b. Tempat/tgl lahir : ACEH, 15 NOVEMBER 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SABTU 27 MARET, 2021

Lurah / Kepala Desa calon

KHAIDIR FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Camat Kecamatan BUKIT

ISMAIL, SE. M.Si

Nip. 19800101 200504 1 004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDAWATI
Tempat/tgl lahir : SIMPANG TIGA, 27-08-1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

selaku orang tua/wali dari :

Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ACEH, 15 NOVEMBER 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : PASAR SIMPANG TIGA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BENER MERIAH, 27 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

FAHRI RAMDANA SAPUTRA IDAWATI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Alamat: : PASAR SIMPANG TIGA
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

BENER MERIAH, 27 MARET 2021

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

(Tanda Tanga (Tanda Tangan)

IDA FAHRI RAMDANA SAPUTRA

IDAWATI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Tempat/Tanggal lahir : ACEH, 15 NOVEMBER 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PASAR SIMPANG TIGA, KECAMATAN BUKIT

KABUPATEN BENER MERIAH
Nomor telepon : 082274602280

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH, 27 Maret 2021

Yang menyatakan

FAHRI RAMDANA SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FAHRI RAMDANA SAPUTRA

Tempat/Tanggal lahir : ACEH, 15 NOVEMBER 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PASAR SIMPANG TIGA, KECAMATAN BUKIT

KABUPATEN BENER MERIAH
Nomor telepon : 082274602280

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH, 27 Maret 2021

Yang menyatakan,

FAHRI RAMDANA SAPUTRA