ADDENDUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG LHOKSEUMAWE
DENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN BENER MERIAH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHANTAN

Nomor : 14/KTR/I-08/0320
Nomor : 440/ /Dinkes/2020

Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut “Addendum” dibuat dan ditandatangani di Lhokseumawe,
pada hari Senin tanggal Tujuh Bulan Desemebr Tahun Dua Ribu Dua Puluh (07-12-2020) oleh dan antara :
I. Manna, S.Si, Apt, MPH, AAK selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminana Sosial Kesehatan
Cabang Lhokseumawe ynag berkedudukan dan berkantor di Jalan Iskandar Muda No. 1 Kampung
Jawa Lama Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keptusan Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan Nomor : 1017/Peg-
04/0418 Tahun 2018 tanggal 24 April 2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya
disebut “PIHAK KESATU”

II. Dr. Aliyin Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah berdasararkan Surat Keputusan
Bupati Bener Meriah, Nomor : 440/0662/Dinkes/2020 tanggal 07 Desember 2020 yang berkedudukan
dan beralamt Kantor di Jalan Simpang Teritit-Pondok Baru Komplek Perkantoran Pemda Redelong
Kabupaten Bener Meriah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Bener Meriah, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
masing masing disebut PIHAK

Degnan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PARA PIHAK Telah mendandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor : 275/KTR/I-08/1219 dan
Nomor 440/ /Dinkes/2020 tanggal 07-12-2020, selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”.
b. Bahwa berdasarkan Permohonan Pengajuan Bidan Jejaring dan telah dilengkapi berkas yang
dibutuhkan.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perubahan atas
PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut :
I. Menambahkan Lampiran VI Perjanjian sebagai Berikut :
 Lampiran VI Perjanjian

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENER MERIAH

a. BPM HASMIKAINI, S.ST

 Nama Penanggungjawab : HASMIKAINI
 Alamat Praktek : Kp. Pasar Simpang Tiga Kec. Bukit
Kab. Bener Meriah
 Surat Ijin Operasional : 511.51/38/DPM-PTSP/II/2020 sd 3-Dec-21
 Nomor Telepon :
 Nama Bank : BNI Syariah Lhokseumawe
 Nomor Rekening : 0864187971
 Rekening AtaS Nama : HASMIKAINI
 NPWP : 64.189.571.9-104.000
 Tanggal Berlaku PKS : 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

Catatan : Datajejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang bekerjasama dengan FKTP
II. Menambahkan Lampiran VII Perjanjian sebagai berikut :
Lampiran VII Perjanjian
PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PUSKESMAS PIHAK KEDUA UNTUK MENUNDUKKAN
DIRI PADA PERJANJIAN KERJA SAMA
NOMOR 219/KTR/I-08/1218 NOMOR 440/0050/2019
ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BENER MERIAH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BIDAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Hasmikaini, Nomor KTP 1117034312820001, Alamat Jln. Bandara Rembele Desa Pasar Simpang Tiga
Kecamatan Bukit Kabupaten Bener Meriah, bertindak untuk dan atas nama BPM Hasmikaini, SST,
Jejaring dari Puskesmas Simpang Tiga.

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Keseahtan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional Sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut :

“Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS
keseahtan dengan Fasilitas Keseahtan yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur
Fasilitas Keseahtan dna semua jejaringnya.

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut :

“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan
membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan”
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggungjawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 07 Desember 2020

Yang menyatakan persetujuan,

BPM HASMIKAINI, S.ST

HASMIKAINI

III. Pasal-pasal berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap diberlakukan dan
mengikat para PIHAK sebagaimana yang tertuang di dalam PERJANJIAN INDUK.

IV. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahhkan dari PERJANJIAN
INDUK.

Demikianlah, Addendum ini dibuat dnegna itikad baik dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda
tangani oelh PARA PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
CABANG LHOKSEUMAWE KABUPATEN BENER MERIAH

Manna, S. Si, Apt, MPH, AAK Dr. Aliyin

Manager Pembina Utama, IV/c
Nip. 19611231 199903 1 006