Bener Meriah, 04 Maret 2019

Kepada yang Terhormat

Koordiantor Sekretariat Panwaslih
Kab. Bener Meriah
Di_
Redelong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAJRI
Tempat/Tanggal Lahir : Gerpa, 04 Mei 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S.1 Hukum
Jabatan yang dilamar : Analis Hukum/Analis Pemilihan Umum

Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat mengikuti seleksi Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri Sipil (PPN-PNS) di Lingkungan Sekretariat Panitia Penghawas Pemilihan
Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan Hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Koordinator Sekretariat Panwaslih Kabuapten
Bener Meriah di Redelong. Diketik menggunakan komputer, bermateri 6,000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakuakn rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dians Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
4. Surat Pernyataan (harus diketik menggunakan kompujter, bermaterai 6,000,- dan
ditandatangani oleh pelamar dengan pena berwarna hitam;
5. Surat keterangamn sehat jasmanai dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
6. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 5 (lima) lembar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dnegan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil (PPN-
PNS) di Lingkungan Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Bener Meriah Tahun
Anggaran 2019. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

FAJRI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAJRI
Tempat/Tanggal Lahir : Gerpa, 04 Mei 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S.1 Hukum
Jabatan yang dilamar : Analis Hukum/Analis Pemilihan Umum
Alamat : Kampung Bale Redelong Kec. Bukit
Kabupaten Bener Meriah
No Handphone : 0822 7386 9753

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana degnan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentiakn dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat seabgai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan seabgai karyawan/pegawai swasta di instansi pemerintah atau
swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis
5. Memiliki kualitikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)

Demikian sruat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil
(PPNPNS) di Lingkungan Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Bener meriah
Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bener Meriah, 04 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan

FAJRI