SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AHMAD RASULI

Tempat/tgl lahir : BUMI AYU/15-11-1973
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACCEH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : RONI HADIWIJAYA

Tempat/tgl lahir : ACEH TENGGAH/19-07-2002
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACCEH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BENER MERIAH, 04-04-2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SUKEMI AHMAD RASULI

NIP:
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RONI HADIWIJAYA

Tempat/tgl lahir : ACEH TENGAH/ 19-07-2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENER MERIAH, 04-04-2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

AHMAD RASULI RONI HADIWIJAYA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUKEMI
NIP:
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDAACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RONI HADIWIJAYA Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria *) Alamat : KP.BUMI AYU,
Tempat Lahir : ACEH TENGAH KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
Tanggal Lahir : 19-07-2002
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM
Mata : HITAM INDONESIA LATIN
Ciri lain : KULIT SAWO
MATANG
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008-2014 ........................................................................
SMP : 2014-2017 ........................................................................
SMA : 2017-2020 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AHMAD RASULI

Tempat/tanggal lahir : BUMI AYU/15-11-1973
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
2. Nama ibu kandung : SUPARTIWI
Tempat/tanggal lahir : SUKA MAKMUR/07-08-1982
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
3. Nama ayah wali : WAHID SYAIFUL RAHMADIN
Tempat/tanggal lahir : BUMI AYU/05-10-1986
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, AACEH
4. Nama ibu wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DEVI AMELIA W 13 KANDUNG PELAJA BUMI AYU
PUTRI R

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. WAHID P 36 KANDUNG POLRI BUMI AYU
SYAIFUL
RAHMADIN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SUSI HARNI W 34 KANDUNG IBU SUKA MAKMUR
RUMAH
TANGGA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS,ANGGOTA,2018-2019
b. PASKIBRAKA,2019
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)
SUKEMI
NIP: RONI HADIWIJYA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RONI HADIWIJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : ACEH TENGAH/19-07-2002
Pendidikan : SMA (IPA)
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BANDA ACEH, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA ACEH

MATERAI
10.000,-

................................................................... RONI HADIWIJAYA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RONI HADIWIJAYA

b. Tempat/tgl lahir : ACEH TENGAH/ 19-07-2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA (IPA)
e. Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENER MERIAH, 04-04-2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

SUKEMI RONI HADIWIJAYA

Camat TIMANG GAJAH

BUDI WAHYU NUGROHO, SIP

NIP: 19800525 200604 1 004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD RASULI
Tempat/tgl lahir : BUMI AYU/ 15-11-1973
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : RONI HADIWIJAYA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : ACEH TENGAH /19-07-2002
Pendidikan : SMA (IPA)
Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BENER MERIAH, 04-04-2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

RONI HADIWIJAYA. AHMAD RASULI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : RONI HADIWIJAYA

Alamat: : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BENER MERIAH,04-04-2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

AHMAD RASULI
RONI HADIWIJAYA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : RONI HADIWIJAYA

Tempat/Tanggallahir : ACEH TENGAH/19-07-2002

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : LAKI-LAKI

Pendidikanterakhir : SMA(IPA)

Alamatlengkaprumah : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG

GAJAH,KAB.BENER MERIAH,ACEH
Nomortelepon : 082260073429

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH,04-04-2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

RONI HADIWIJAYA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RONI HADIWIJAYA

Tempat/Tanggal lahir : ACEH TENGAH/19-07-2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA(IPA)

Alamat lengkap rumah : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG

GAJAH,KAB.BENER MERIAH,ACEH
Nomor telepon : 082260073429

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH,04-04-2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

RONI HADIWIJAYA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : RONI HADIWIJAYA

2. Tempat tanggal lahir : ACEH TENGAH/19-07-2002
3. Nomor ujian :
4. Alamat : KP.BUMI AYU, KEC.TIMANG GAJAH,KAB.BENER
MERIAH, ACEH
5. NIK KTP : 1104071907020002
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BENER MERIAH,04-04-2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

AHMAD RASULI RONI HADIWIJAYA