HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/478/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna/I AKPOL
T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SITI SUMARNI

Tempat/tgl lahir : REMBANG, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : DS. WARU RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD SAIF ALI

Tempat/tgl lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
Alamat : DS. WARU RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua
biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Rembang, 4 April 2023

Lurah/Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SUKATMI MUHAMMAD SAIF ALI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD SAIF ALI

Tempat/tgl lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DS. WARU RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Rembang, 4 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

SITI SUMARNI MUHAMMAD SAIF ALI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUKATMI
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAF SAIF ALI Agama : ISLAM

: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DESA WARU
Tempat Lahir : REMBANG RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
Tanggal Lahir : 24 JUNI 2004 KABUPATEN REMBANG
Suku : JAWAB
Tinggi Badan : 174 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA BALOK
Mata : BULAT JAWA LATIN
Ciri lain :- INGGRIS
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -

SD : SD ISLAM AN- Prestasi :

NAWAWIYAH REMBANG JUARA 1 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
(2011-2017) NASIONAL 2022 (BLORA CHAMPIONSHIP)
SMP : SMP N 1 REMBANG JUARA 1 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
(2017-2020) KABUPATEN 2022 (POPDA)
SMA : SMA N 1 REMBANG JUARA 2 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
(2020-2023) KABUPATEN 2020 (POPDA)
PT/Akd :- JUARA 2 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
NASIONAL 2020 (YOGYAKARTA CHAMPIONSHIP)
JUARA 1 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
KABUPATEN 2020 (PSHT CUP)
JUARA 1 TANDING PENCAK SILAT TINGKAT
NASIONAL 2019 (PIALA REKTOR UNISULA)
Pengalaman kerja :
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ABDUL MUIS

Tempat/tanggal lahir : REMBANG, 6 JULI 1976
Pekerjaan : POLSUSKA
Alamat : DS. WARU RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

2. Nama ibu kandung : SITI SUMARNI

Tempat/tanggal lahir : REMBANG, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : DS. WARU RT 4 RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 MAULANA YUSUF P 25 KANDUNG WIRASWASTA DESA WARU KEC.
HANAFI REMBANG
2 MUHAMMAD SALIM P 7 KANDUNG PELAJAR DESA WARU KEC.
ABDURAHMAN REMBANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 EKO YULIANTO P 52 KANDUNG GURU TANJUNGSARI
KEC. REMBANG
2 SITI KHAMDALAH W 49 KANDUNG WIRASWASTA TANJUNGSARI
KEC. REMBANG

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 SARMAN P 43 KANDUNG PELAUT KABONGAN KIDUL
KEC. REMBANG
2 PONCO ALI SUMONO P 33 KANDUNG PELAUT LASEM KEC.
REMBANG
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TUNAS TERATE CLUB REMBANG, WAKIL KETUA HARIAN, 2019-2023
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. PENCAK SILAT
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
SUKATMI MUHAMMAD SAIF ALI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/478/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD SAIF ALI
Tempat/Tanggal Lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Semarang,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
10.000,-

.................................................................................. MUHAMMAD SAIF ALI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD SAIF ALI

b. Tempat/tgl lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Rembang, 4 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

SUKATMI MUHAMMAD SAIF ALI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI SUMARNI
Tempat/tgl lahir : REMBANG, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MUHAMMAD SAIF ALI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Rembang, 4 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD SAIF ALI SITI SUMARNI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD SAIF ALI

Alamat: : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan
:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang
lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Rembang, 4 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

SITI SUMARNI MUHAMMAD SAIF ALI

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD SAIF ALI

Tempat/Tanggal lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG

KABUPATEN REMBANG
Nomor telepon : 081327182613

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Rembang, 4 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD SAIF ALI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD SAIF ALI

Tempat/Tanggal lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG

KABUPATEN REMBANG
Nomor telepon : 081327182613

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.

Rembang, 4 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD SAIF ALI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD SAIF ALI

2. Tempat tanggal lahir : REMBANG, 24 JUNI 2005
3. Nomor ujian :
4. Alamat : DESA WARU RT 4 / RW 1 KECAMATAN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
5. NIK KTP : 3317102406050004
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Rembang, 4 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

SITI SUMARNI MUHAMMAD SAIF ALI

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

14. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
 SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19. - Asli, bermaterai

SURAT TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan