Anda di halaman 1dari 11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN
IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2017


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017


tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP


Tempat/tgl lahir : DELI SERDANG, 11 MEI 1967
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : DICKY DARMAWAN LUBIS


Tempat/tgl lahir : PERBAUNGAN, 7 JANUARI 1999
Alamat : JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PERBAUNGAN, 20 MARET 2017


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

LIAN LUBIS MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DICKY DARMAWAN LUBIS


Tempat/tgl lahir : PERBAUNGAN, 7 JANUARI 1999
Suku : MANDAILING
Agama : ISLAM
Alamat : JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PERBAUNGAN, 20 MARET 2017


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP DICKY DARMAWAN LUBIS

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

LIAN LUBIS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DICKY Agama : ISLAM


DARMAWAN
LUBIS Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria Alamat : JL. MURAI
Tempat Lahir :PERBAUNGAN DUSUN III CITAMAN JERNIH
Tanggal Lahir : 7 JANUARI 1999 PERBAUNGAN
Suku : MANDAILING
Tinggi Badan : 169 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA -
Mata : ……………. INGGRIS
Ciri lain :-
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 108293 BAHASA INGGRIS
PERBAUNGAN
SMP : SMPN 1
PERBAUNGAN
SMA : SMAN 1
PERBAUNGAN
PT/Akd : - Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja : -
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP


Tempat/tanggal lahir : DELI SERDANG, 11 MEI 1967
Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL.MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

2. Nama ibu kandung :NURHAYATI, S.PD


Tempat/tanggal lahir :DELI SERDANG, 1 SEPTEMBER 1967
Pekerjaan :PNS
Alamat :JL.MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 WINDA W 24 KANDUNG MAHASISWA
ADELIA
LUBIS
2 POPPY W 21 KANDUNG MAHASISWA
PUSPITASARI
LUBIS

6. Saudara dari bapak


N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA, KETUA,2015-2016
b. ROHANI ISLAM, SEKSI BIDANG HUMAS,2015-2016
c. OSIS, SEKSI BIDANG BELA NEGARA, 2015-2016

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :


a. VOLI

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a. SENI TARI
b. SENI DRAMA

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
LIAN LUBIS (warna) DICKY DARMAWAN LUBIS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : DICKY DARMAWAN LUBIS
Tempat/Tanggal Lahir : PERBAUNGAN, 7 JANUARI 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
MEDAN, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

MATERAI
6.000,-

................................................................... DICKY DARMAWAN LUBIS


* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DICKY DARMAWAN LUBIS


b. Tempat/tgl lahir : PERBAUNGAN, 7 JANUARI 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PERBAUNGAN, 20 MARET 2017


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

LIAN LUBIS DICKY DARMAWAN LUBIS

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP
Tempat/tgl lahir : DELI SERDANG, 11 MEI 1967
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
DICKY DARMAWAN LUBIS
No Ujian :
............................................................................................
Tempat/tgl lahir :
PERBAUNGAN, 7 JANUARI 1999
Pendidikan SMA :
Alamat :
JL. MURAI DUSUN III CITAMAN JERNIH
PERBAUNGAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PERBAUNGAN, 20 MARET 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
DICKY DARMAWAN LUBIS MUHAMMAD HUSIN LUBIS, SP

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Anda mungkin juga menyukai