PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

SAMPANG, 27 MARET 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2022 tanggal 17 Maret 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Tempat/tanggal lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
Agama : ISLAM
Suku : MADURA
Pendidikan : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN INFORMASI
BANGUNAN)
Alamat/Kode Pos : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS.1_DESA GUNUNG
MADDAH KEC. SAMPANG. KAB. SAMPANG_JAWA
TIMUR/6921
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

MOH RAMDHAN WAHIDIN

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MOJO
Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 30 JULI 1961
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS.1 KEC.
SAMPANG. KAB.
SAMPANG_JAWATIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
Alamat : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS 1_ KEC.
SAMPANG. KAB. SAMPANG_JAWA
TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Sampang, APRIL 2022

Mengetahui, Saya yang bertanda tangan

Lurah / Kepala Desa

MOH SALEH MOJO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
Suku : MADURA
Agama : ISLAM
Alamat : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS 1_ KEC. SAMPANG.
KAB. SAMPANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan sesudah
mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1)
Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh
kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sampang, ………………. 2022

Orang tua / Wali Yang menyatakan
MATERAI

10.000,-
MOJO MOH RAMDHAN WAHIDIN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MOH SALEH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA DAERAH JAWA

TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOH RAMDHAN Agama : ISLAM

WAHIDIN Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : JLN. H. ABDULLAH
Tempat Lahir : SAMPANG GLISGIS 1_KEC. SAMPANG. KAB.
Tanggal Lahir : 17 NOVEMBER 2003 SAMPANG
Suku : MADURA
Tinggi Badan : KECAKAPAN
Berat badan : Bahasa Menulis
Rambut : GELOMBANG -MADURA LATIN
Mata : BULAT -INDONESIA
Ciri lain : -
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN GUNUNG -
MADDAH 3
SMP : SMPN 2 SAMPANG
SMA : SMKN 1 SAMPANG
PT/Akd :- Prestasi:
-

Pengalaman kerja :
-
 KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MOJO

2. Tempat/tanggal lahir : SAMPANG, 30 JULI 1961
3. Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS 1_KEC.
SAMPANG. KAB. SAMPANG

4. Nama ibu kandung : R MUTIAH YUSVIARDANI

5. Tempat/tanggal lahir : SAMPANG, 06 APRIL 1975
6. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JLN.H.ABDULLAH/ GLISGIS 1_KEC.
SAMPANG. KAB. SAMPANG

7. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

8. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

9. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alam
Thn at
1 SITI NURUS 27 TH KANDUNG IBU JL.H.ABDULLAH-
W RUMAH SAMPANG
SHALIHAH TANGGA
2 NOVI KANDUNG STAFF JL.H.ABDULLAH-
W 24 TH SAMPANG
ANGGRAINI DISHUB
3 MOH.MAULANA P 12 TH KANDUNG PELAJA JL.H.ABDULLAH-
FEBRILIYANTO R SAMPANG

10. Saudara dari Bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alam
Thn at
1 SARIPAH W 65 TH KANDUNG IBU JL. H. ABDULLAH-
RUMAH SAMPANG
TANGGA
2 MOH. TOHA P 59 TH KANDUNG SWASTA JL.H.ABDULLAH-
SAMPANG
3 SUMIYATI W 56 TH KANDUNG IBU JL.DUPAK-
RUMAH SURABAYA
TANGGA
4 SANIMAH W 53 TH KANDUNG IBU JL.H.ABDULLAH-
RUMAH SAMPANG
TANGGA

11. Saudara dari Ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1 SUADAH W 65 TH KANDUNG IBU JL.KOKOP-
RUMAH BANGKALAN
TANGGA
2 R HADI CANDRA P 61 TH KANDUNG PENSIUN JL. DERMAH-
WIJAYA AN CAMPLONG
3 R SEHRATUS W 53 TH KANDUNG STAFF JL. BATAH TIMUR-
KECAM BANGKALAN
SELAMA ATAN
4 R FATINATUL W 46 TH KANDUNG IBU JL.H.ABDULLAH-
RUMAH SAMPANG
LISTIANA DEWI TANGGA
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA
b. PMR
c. PBB
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. GYM
b. LARI
c. FUTSAL

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum.

Mengetahui Lurah/Kepala Desa Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

MOH. SALEH MOH RAMDHAN WAHIDIN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN
II. Tempat/Tanggal Lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
III. Pendidikan : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN INFORMASI
BANGUAN)
IV. Alamat : JLN.H.ABDULLAH/GLISGIS1_KEC. SAMPANG. KAB.
` SAMPANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

V. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

A.N.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM

MATERAI
10.000,
HARRY KURNIAWAN,S.I.K.,M.H.
MOH RAMDHAN WAHIDIN
KOMBES POL NRP 74070437
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN

b. Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN INFORMASI
BANGUNAN)
e. Alamat : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS 1KEC. SAMPANG KAB.
SAMPANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sampang, APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

MOH SALEH MOH RAMDHAN WAHIDIN

Camat Kecamatan Sampang

YUDHIADIDARTAKARMA,S.STP.M.Si
NIP. 19780720 199804 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOJO
Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 30 JULI 1961
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS 1 KEC.
SAMPANG KAB. SAMPANG
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003
Pendidikan : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN
INFORMASI BANGUNA)
Alamat : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS 1 KEC.
SAMPANG KAB. SAMPANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Sampang, APRIL 2022

Calon Siswa Yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

MOH RAMDHAN WAHIDIN MOJO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Alamat: : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS KEC. SAMPANG KAB.
SAMPANG
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Sampang, APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai Rp
10.000,-

MOJO MOH RAMDHAN WAHIDIN

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Tempat/Tanggal lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN

INFORMASI BANGUNAN)
Alamat lengkap rumah : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS KEC.
SAMPANG KAB. SAMPANG
Nomor telepon : 089637678235

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sampang, APRIL2022
Yang menyatakan
Materai
Rp 10.000,-
MOH RAMDHAN WAHIDIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOH RAMDHAN WAHIDIN

Tempat/Tanggal lahir : SAMPANG, 17 NOVEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK(DESAIN PERMODELAN DAN

INFORMASI BANGUNAN)
Alamat lengkap rumah : JLN. H. ABDULLAH/GLISGIS KEC.
SAMPANG KAB. SAMPANG
Nomor telepon : 089637678235

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sampang, APRIL 2022

Yang menyatakan
Materai
Rp 10.000,-

MOH RAMDHAN WAHIDIN