SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua / wali

Nama : ABD.HARIS
Tempat/tgl lahir : BELAWA / 07 MEI 1955
Pekerjaan : PETANI
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA
KAB. WAJO

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI

Tempat/tgl lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA
KAB.WAJO

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Belawa, 09 April 2023

Lurah Belawa Saya yang bertanda tangan

BASIR, S.PD. ABD.HARIS

NIP.197101162007011018
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI

Tempat/tgl lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA
KAB.WAJO

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Belawa, 09 April 2023

Orang tua / wali Yang menyatakan,

ABD.HARIS AHMAD ARIYADI RAMDANI

Mengetahui
Lurah Belawa

BASIR, S.PD.
NIP.197101162007011018
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AHMAD ARIYADI Agama : ISLAM

: RAMDANI Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : MENGE, KEL.
Tempat Lahir : BELAWA WAJO BELAWA, KEC.BELAWA, KAB WAJO
Tanggal Lahir : 30 OKTOBER 2003
Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL HITAM INDONESIA(AKTIF) LATIN
BUGIS(AKTIF)
Mata : BULAT HITAM INGGRIS(PASIF)
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 57 TIDAK ADA
BELAWA (2016)
SMP : SMPN 1
BELAWA (2019)
SMA : MAN WAJO (2022)
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
SEBAGAI PASUKAN PENGIBAR
BENDERA KECAMATAN BELAWA
TAHUN 2019 DAN PELATIH PASKIBRA
KECAMATAN BELAWA TAHUN 2022
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ABD. HARIS

Tempat/tanggal lahir : BELAWA / 07 MEI 1955
Pekerjaan : PETANI
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO

2. Nama ibu kandung : RASYIDA

Tempat/tanggal lahir : MENGE / 31 AGUSTUS 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA (IRT)
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC.BELAWA, KAB. WAJO

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. HARDI P 33THN KANDUNG WIRASWASTA MOROWALI,
PROV
SULTENG
2. HASMIDAR W 31THN KANDUNG WIRASWASTA BUOL, PROV
SULTENG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. HJ.ROSDIANA W 70THN KANDUNG IRT WAJO
2. ABDUL P 64THN KANDUNG PEDAGANG AMBON, PROV
MALIK MALUKU
3. HJ.HAJIRAH W 59THN KANDUNG IRT WAJO
4. AMBO DALLE P 57THN KANDUNG SUPIR MAKASSAR
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ABD.MUIN P 65THN KANDUNG WIRASWASTA KOLAKA,
PROV
SULTRA
2. MUHIDDIN P 63THN KANDUNG NELAYAN SIDRAP
3. HATIJA W 58THN KANDUNG IRT MAMUJU,
PROV
SULBAR
4. H.DAMIS P 56THN KANDUNG PEDAGANG BONE
5. NURHAYATI W 53THN KANDUNG IRT WAJO
6. MUSYAWARAH W 48THN KANDUNG GURU WAJO
7. MURADI W 46THN KANDUNG IRT WAJO
8. ROSMIATI W 44THN KANDUNG WIRASWASTA WAJO
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, MENJABAT SEBAGAI KORDINATOR KEAMANAN TAHUN 2020-2021
b. PRAMUKA, MENJABAT SEBAGAI SEKRETARIS AMBALAN PRIODE 2020-2021
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLLY
b. BASKET BALL
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. AKUSTIK
b. VOCAL GROUP
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Belawa

Pas foto
4x6
BASRI, S.PD. (warna) AHMAD ARIYADI RAMDANI
NIP.197101162007011018
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara
Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI
Tempat/Tanggal Lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
Pendidikan : MA
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri.

/ Pasal ........
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar pada hari selasa tanggal 23 Juli 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
KARO SDM

MATE
RAI

DENNY YONO PUTRO, S.I.K, M.Si. AHMAD ARIYADI RAMDANI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72100611
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI

b. Tempat/tgl lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA
e. Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Belawa, 09 April 2023

Lurah Belawa Calon

MATER
AI

BASRI, S.PD. AHMAD ARIYADI RAMDANI

NIP.197101162007011018

Camat Belawa

ANDI NAWASIR, STP

NIP.198201032001121002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABD. HARIS
Tempat/tgl lahir : BELAWA / 07 MEI 1955
Pekerjaan : PETANI
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI
No Ujian : 032540/P/0014
Tempat/tgl lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
Pendidikan : MA
Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Belawa, 09 April 2023
Yang membuat pernyataan,
Calon siswa Orang tua / wali

AHMAD ARIYADI RAMDANI ABD.HARIS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI

Alamat: : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO
Seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
Nomor Peserta : 032540/P/0014

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Belawa, 09 April 2023

Orang tua / wali Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
M

ABD.HARIS AHMAD ARIYADI RAMDANI

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AHMAD ARIYADI RAMDANI

Tempat/Tanggal lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA,

KAB. WAJO
Nomor telepon : 082292244353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Belawa, 09 April 2023

Yang menyatakan,

AHMAD ARIYADI RAMDANI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AHMAD ARIYADI RAMDANI

Tempat/Tanggal lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA,

KAB. WAJO
Nomor telepon : 082292244353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Belawa, 09 April 2023

Yang menyatakan,

AHMAD ARIYADI RAMDANI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : AHMAD ARIYADI RAMDANI

2. Tempat tanggal lahir : BELAWA WAJO / 30 OKTOBER 2003
3. Nomor ujian : 032540/P/0014
4. Alamat : MENGE, KEL. BELAWA, KEC. BELAWA, KAB. WAJO
5. NIK KTP : 713073110030001
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Belawa, 09 April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MA

ABD.HARIS AHMAD ARIYADI RAMDANI