SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : IRWAN LETTE

Tempat/tgl lahir : PAPPA/14 NOVEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Tempat/tgl lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua
biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Takalar, 20 April 2024

Kepala Desa Topejawa saya yang bertanda tangan

ARMAN, S.IP IRWAN LETTE

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Tempat/tgl lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
Suku : MAKASSAR
Agama : ISLAM
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Takalar, 20 April 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

IRWAN LETTE MUHAMMAD AL MUZAWIR

Mengetahui
Kepala Desa Topejawa

ARMAN, S.IP.
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD AL Agama : ISLAM

MUZAWIR
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : TOPEJAWA
Tempat Lahir : TAKALAR DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG
Tanggal Lahir : 26 JUNI 2006 KABUPATEN TAKALAR
Suku : MAKASSAR
Tinggi Badan : 171 CM KECAKAPAN
Berat badan : 59 KG Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : BULAT MAKASSAR LONTARA
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN NO. 105 INPRES TIDAK ADA
PA’BUNDUKANG
SMP : SMP NEGERI 1
MANGARABOMBANG
SMA : SMA NEGERI 1 TAKALAR
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi: JUARA 1 LOMBA RENANG TINGKAT
SMP KABUPATEN TAKALAR

Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : IRWAN LETTE

Tempat/tanggal lahir : PAPPA/14 NOVEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

2. Nama ibu kandung : AGUSTIAH

Tempat/tanggal lahir : TOPEJAWA/04 AGUSTUS 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NURAULINA W 22 TAHUN KANDUNG IRT TAKALAR
2. NUR FITRIANI W 13 TAHUN KANDUNG PELAJAR TAKALAR

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1. MUH IQBAL LETTE P 61 TAHUN KANDUNG POLRI GOWA
2. SYAHRENI LETTE W 58 TAHUN KANDUNG PNS TAKALAR
3. MARWAN LETTE P 56 TAHUN KANDUNG POLRI GOWA
4. SALMA LETTE W 54 TAHUN KANDUNG PNS TAKALAR
5. ABDUL WAHAB LETTE P 50 TAHUN KANDUNG WIRASWASTA TAKALAR
6. SYAHARUDDIN LETTE P 45 TAHUN KANDUNG POLRI JAYAPURA
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AGUSTINI W 50 TAHUN KANDUNG POLRI MAKASSAR
2.. AGUSTINA W 38 TAHUN KANDUNG IRT TAKALAR
3. AGUSTINO P 35 TAHUN KANDUNG POLRI MAKASSAR

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRA SMA NEGERI 1 TAKALAR (ANGGOTA)
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. RENANG
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Topejawa

Pas foto
4x6
(warna)

ARMAN, S.IP MUHAMMAD AL MUZAWIR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR
Tempat/Tanggal Lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
Pendidikan : SMA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Makassar,
pada hari Senin tanggal 22 Juli 2024 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

ARIS HARYANTO,S.I.K.,M.HUM MUHAMMAD AL MUZAWIR

KOMISARIS BESAR POLISI NRP:72040516
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

b. Tempat/tgl lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA.
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Takalar, 20 April 2024

Kepala Desa Topejawa Calon

MATERAI
10.000,-

ARMAN, S.IP MUHAMMAD AL MUZAWIR

Camat Mangarabombang

SUDIRMAN,S.Sos.M.Si
Pangkat : Pembina/IV.a
NIP : 19840824 200502 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRWAN LETTE
Tempat/tgl lahir : PAPPA/14 NOVEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

No Ujian : 032538/P/0052
Tempat/tgl lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
Pendidikan : SMA
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Takalar, 20 April 2024

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AL MUZAWIR IRWAN LETTE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024
Nomor Peserta : 032538/P/0052

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang
lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Takalar 20 April 2024

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Materai

Rp
IRWAN LETTE MUHAMMAD AL MUZAWIR
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Tempat/Tanggallahir : TAKALAR/26 JUNI 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN

MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Nomor telepon : 085298916182

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Takalar, 20 April 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AL MUZAWIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Tempat/Tanggal lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN

MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Nomor telepon : 085298916182

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.

Takalar, 20 April 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AL MUZAWIR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

2. Tempat tanggal lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
3. Nomor ujian : 032538/P/0052
4. Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR
5. NIK KTP : 7305072606060002
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Takalar, 20 April 2024

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

IRWAN LETTE MUHAMMAD AL MUZAWIR

 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AL MUZAWIR

Tempat/tgl lahir : TAKALAR/26 JUNI 2006
Suku : MAKASSAR
Agama : ISLAM
Alamat : TOPEJAWA DESA TOPEJAWA KECAMATAN
MANGARABOMBANG KABUPATEN TAKALAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditempatkan di Seluruh Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI) dan ditugaskan pada semua bidang tugas Kepolisian.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Takalar, 20 April 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

IRWAN LETTE MUHAMMAD AL MUZAWIR