SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MUH NUR IMRAN SYAFAR, S.Sos

Tempat/tgl lahir : UJUNG PANDANG, 26 MARET 1988
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : AHMAD REZA PAHLEVI

Tempat/tgl lahir : JINATO, 02 NOVEMBER 2002
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui MAKASSAR,23 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

AHMAD REZA PAHLEVI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD REZA PAHLEVI

Tempat/tgl lahir : JINATO, 02 NOVEMBER 2002
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAKASSAR 23 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MUHNUR IMRAN SYAFAR, S.Sos AHMAD REZA PAHLEVI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AHMAD REZA Agama : ISLAM

PAHLEVI
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin PRIA Alamat : BTN
RANGGONNG
PERMAI J.3
Tempat Lahir : JINATO
Tanggal Lahir : 02 NOVEMBER 2002
Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
BUGIS
Mata : HITAM
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : TIDAK ADA
SD : SDN 82 KOTA
TENGAH
SMP : SMPN 5SATAP
TAKABONERATE
SMA : SMAN 12
MAKASSAR
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi: JUARA II BOLA VOLLY INDOOR
PUTRA PORKOT

Pengalaman kerja :TIDAK ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :ABDULLAH

Tempat/tanggal lahir : JINATO,10 NOVEMBER 1964
Pekerjaan :NELAYAN
Alamat :DUSUN LANTIGIAN

2. Nama ibu kandung :MARIANI

Tempat/tanggal lahir :JINATO, 23 MARET 1971
Pekerjaan :IRT
Alamat :DUSUN LANTIGIAN

3. Nama ayah wali : MUH NUR IMRAN SYAFAR, S.Sos

Tempat/tanggal lahir : UJUNG PANDANG, 26 MARET 1988
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ANDRY P 27 KANDUNG MAHASISWA BTN
HIDAYAT RANGGONG
PERMAI BKL L
NO 6
2. AMELIA W 24 KANDUNG MAHASISWA BTN
FIRDHAUSYA RANGGONG
DEWI PERMAI BKL L
NO 6
3. NURUL W 13 KANDUNG PELAJAR BTN
AZKIYA RANGGONG
PERMAI BKL L
NO 6

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
 1 BINTING W 63 KANDUNG IRT DUSUN KAYU
BULAN

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o W n t
1 MARAWANI W 43 KANDUNG PNS DUSUN
LANTIGIAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. VOLLY, WAKIL KETUA, 2019-2020
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.VOLLY
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
 Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa Pas foto
4x6
(warna)
AHMAD REZA PAHLEVI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/575/III/2021
tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AHMAD REZA PAHLEVI
Tempat/Tanggal Lahir : JINATO, 02 NOVEMBER
Pendidikan : SMA
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA.

/ Pasal 3

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar, pada hari Rabu tanggal 5 Agustus 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULSEL
KARO SDM
selaku
ketua pelaksana

I KETUT YUDHA KARYANA, S.I.K. ,M.AP AHMAD REZAPAHLEVI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68080524
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AHMAD REZA PAHLEVI

b. Tempat/tgl lahir : JINATO, 02 NOVEMBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAKASSAR, 23 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

AHMAD REZA PAHLEVI

Camat
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. NUR IMRAN SYAFAR, S.Sos
Tempat/tgl lahir : UJUNG PANDANG, 26 MARET 1988
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

selaku orang tua/wali dari :

Nama : AHMAD REZA PAHLEVI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : JINATO, 02 NOVEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : BTN RANGGONG PERMAI J.3

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
MAKASSAR, 23 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

AHMAD REZA PAHLEVI MUH. NUR IMRAN SYAFAR, S.Sos