SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SAUT SIMAMORA

Tempat/tgl lahir : PARSORMINAN, 23 MARET 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TOWN SITE II BLOK AA NO 32, RT 002 RW 013
PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN
KERINCI, PELALAWAN, RIAU, 28300

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ANTONIUS SIMAMORA

Tempat/tgl lahir : PANGKALAN KERINCI, 6 MEI 2002
Alamat : TOWN SITE II BLOK AA NO 32, RT 002 RW 013
PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN
KERINCI, PELALAWAN, RIAU, 28300

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Pangkalan Kerinci, 20 Juni 2022

LURAH PANGKALAN KERINCI KOTA saya yang bertanda tangan

FITRA RAMADHAN, S.STP, M.A.P ANTONIUS SIMAMORA

NIP.19940227 201609 1 001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTONIUS SIMAMORA

Tempat/tgl lahir : PANGKALAN KERINCI, 6 MEI 2002
Suku : BATAK
Agama : KATHOLIK
Alamat : TOWN SITE II BLOK AA NO 32, RT 002 RW 013
PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN
KERINCI, PELALAWAN, RIAU, 28300

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pangkalan Kerinci, 20 Juni 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

SAUT SIMAMORA ANTONIUS SIMAMORA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

FITRA RAMADHAN, S.STP, M.A.P

NIP.19940227 201609 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ANTONIUS Agama : KATHOLIK

: SIMAMORA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : TOWN SITE II
Tempat Lahir : PKL. KERINCI BLOK AA NO 32, RT 002 RW 013
Tanggal Lahir : 6 MEI 2002 PKL. KERINCI KOTA, PKL. KERINCI
Suku : BATAK PELALAWAN, RIAU, 28300
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : HITAM SIPIT ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD TARUNA ........................................................................
ANDALAN
SMP : SMP PLUS TARUNA ........................................................................
ANDALAN
SMA : SMAN 1 PKL. ........................................................................
KERINCI
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA.................................................. ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SAUT SIMAMORA

Tempat/tanggal lahir : PARSORMINAN, 23 MARET 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TOWN SITE II BLOK AA 32, RT 002 RW 013,
: PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN KERINCI,
: PELALAWAN, RIAU, 28300

2. Nama ibu kandung : NURMALA PANJAITAN

Tempat/tanggal lahir : SIABAL-ABAL, 6 JANUARI 1977
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TOWN SITE II BLOK AA 32, RT 002 RW 013,
: PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN KERINCI,
: PELALAWAN, RIAU, 28300

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. GEBI W 21 TH KANDUNG MAHASISWA TOWN SITE II
TERESA BLOK AA 32
2. FRIEDRICH P 17 TH KANDUNG PELAJAR TOWN SITE II
SIMAMORA BLOK AA 32
3. MITRESKI P 13 TH KANDUNG PELAJAR TOWN SITE II
SANFRI BLOK AA 32
SIMAMORA
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. REPELITA W 51 TH KANDUNG BERDAGANG JL.SEGAR
SIMAMORA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. BERTA W 37 TH KANDUNG IRT JL.PTP
MELPINA BR.
PANJAITAN
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, KETUA DIVISI OLAHRAGA, TAHUN 2016
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
FITRA RAMADHAN, S.STP, M.A.P (warna) ANTONIUS SIMAMORA
NIP.19940227 201609 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANTONIUS SIMAMORA

b. Tempat/tgl lahir : PANGKALAN KERINCI, 6 MEI 2002
c. Agama : KATHOLIK
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : TOWN SITE II BLOK AA NO 32, RT 002 RW 013
PANGKALAN KERINCI KOTA, PANGKALAN
KERINCI, PELALAWAN, RIAU, 28300

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pangkalan Kerinci, 20 Juni 2022

LURAH PANGKALAN KERINCI KOTA calon

MATERAI
10.000,-

FITRA RAMADHAN, S.STP, M.A.P ANTONIUS SIMAMORA

NIP.19940227 201609 1 001

CAMAT PANGKALAN KERINCI

FAISAL, S.STP
NIP.19820517 200012 1 004