HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DARMALIS
Tempat/tgl lahir : PADANG, 14 AGUSTUS 1962
Pekerjaan : PENSIUNAN PLN
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

Tempat/tgl lahir : PADANG, 26 JULI 2001
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PADANG, 26 MARET 2020

PLH Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

DEDI FITRI, ST MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

...........................................
NIP. 19741006 2010011004
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

Tempat/tgl lahir : PADANG, 26 JULI 2001
Suku : TANJUNG
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PADANG, 26 MARET 2020

orang tua / wali yang menyatakan

MATERAI
6.000,-
DARMALIS MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

Mengetahui
PLH Lurah/Kepala Desa

DEDI FITRI, ST

NIP. 197410062010011004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA SUMBAR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :Muhammad Rafiq Agama : Islam

Aldana
Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jalan Pekan baru 2
No 32
Tempat Lahir : Padang
Tanggal Lahir : 26 Juli 2001
Suku : Tanjung
Tinggi Badan : 167,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : lurus INDONESIA ...............................
Mata : hitam MINANG ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDIT NURUL ........................................................................
IKLASH
SMP : SMPN 25 PADANG ........................................................................
SMA : SMKN 3 PADANG ........................................................................
PT/Akd : Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
MAGANG DI PERPUSTAKAAN ARSIP DAERAH
........................................................................ ........................................................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : DARMALIS

Tempat/tanggal lahir : PADANG, 14 AGUSTUS 1962
Pekerjaan : PENSIUNAN PLN
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

2. Nama ibu kandung : RINA YUHELMINA

Tempat/tanggal lahir : BUKIT TINGGI, 11 JUNI 1973
Pekerjaan : RUMAH TANGGA
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1. ANSHARI P 26 KANDUNG EX JL. PEKAN
MAHASISWA
DHARMA PUTRA BARU 2 NO 32

DHARMA FIKRI EX JL. PEKAN

2. P 24 KANDUNG MAHASISWA BARU 2 NO 32
HIDAYAT

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NURLISON P 68 KANDUNG PENSIUNAN KAMBANG
PU

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/thn Kandung/Tiri/Akat Pekerjaan Alamat
 1. ROSI P 48 KANDUNG SWASTA TANJUNG
ANDRIYANI PINANG

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. RENANG
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MUSIK
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

PLH Lurah/Kepala Desa

M
Pas foto
DEDI FTRI, ST MUHAMMAD RAFIQ ALDANA
4x6
NIP. 197410062010011004
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG, 26 JULI 2001
Pendidikan : PELAJAR
Alamat : JALAN PEKAN BARU 2 NO 32

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

Pasal 3
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG, pada hari Kamis tanggal 26 Maret 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
POLDA SUMBAR

MATERAI
6.000,-

DRS. TONI HARMANTO, MH

INSPEKTUR JENDERAL POLISI MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

b. Tempat/tgl lahir : PADANG, 26 JULI 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : PELAJAR
e. Alamat : JL. PEKAN BARU 2 NO 32

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PADANG, 26 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
DEDI FITRI, ST MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

NIP. 197410062010011004

Camat
PADANG UTARA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMALIS
Tempat/tgl lahir : PADANG, 14 AGUSTUS 1962
Pekerjaan : PENSIUNAN PLN
Alamat : JL. PEKAN BARU 2 NO 32

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA
No ujian :
Tempat/tgl lahir : PADANG, 26 JULI 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : JL. PEKAN BARU 2 NO 32

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PADANG, 26 JULI 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
MUHAMMAD RAFIQ ALDANA DARMALIS
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

Alamat: : JL. PEKAN BARU 2 NO 32

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui PADANG, 26 MARET 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp MUHAMMAD
6.000,- RAFIQ ALDANA
DARMALIS
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

Tempat/Tanggal lahir : PADANG, 26 JULI 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : JL. PEKAN BARU 2 NO 32 ULAK KARANG

SELATAN
Nomor telepon : 088280123147

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi 13okum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 26 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammad Rafiq Aldana

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 26 Juli 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : JL. PEKAN BARU 2 NO 32 ULAK KARANG

SELATAN PADANG
Nomor telepon : 088280123147

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi 14okum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG,26 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD RAFIQ ALDANA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli ADA

2. IJAZAH SMP Asli ADA

3. IJAZAH Asli TIDAK

SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli ADA

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli ADA

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli ADA
7. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli ADA
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli ADA
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Asli ADA
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli ADA
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai ADA

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai ADA
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir ADA

2. IJAZAH SMP Dilegalisir ADA

3. IJAZAH Dilegalisir TIDAK

SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada ADA

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada ADA

PENDUDUK barcode tidak perlu di legalisir

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus ADA
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir ADA
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK) ADA
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades ADA
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan ADA
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades ADA
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai ADA
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
 - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan ADA
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah ADA
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ADA
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ADA
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;