HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 5
RANGKAP DAN MEMAKAI MAP WARNA BIRU MEREK BIOLA.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir :...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

10.000

ACHMAD HANNI NADIF

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ABU HANIFAH

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG/ 23-08-1975
Pekerjaan : SWASTA
Alamat: : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
    RT/RW 006/002 PALEMBANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ACHMAD HANNI NADIF

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
Alamat : JL.JEND. SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
  RT/RW 006/002 PALEMBANG
.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PALEMBANG,           2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

..................................          ABU HANIFAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD HANNI NADIF

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
Suku : KOMERING
Agama : ISLAM
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654 RT/RW: 006/002 PALEMBANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PALEMBANG, 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

10.000

ABU HANIFAH ACHMAD HANNI NADIF

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :ACHMAD HANNI Agama :ISLAM

NADIF
Kawin/Belum kawin :BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :JL.JEND
SUDIRMAN
GG.PELITA NO.654
RT/RW:006/002
PALEMBANG
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 15 OKTOBER 2001 ........................................................................
Suku : KOMERING ........................................................................
Tinggi Badan : 167,9cm KECAKAPAN
Berat badan : 49kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM BAHASA LATIN
INDONESIA
Mata :HITAM BAHASA INGGRIS ...............................
KECOKLATAN PASIF
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :-
SD : MUHAMMADIYAH ........................................................................
14
SMP : SMP N 19 ........................................................................
SMA : SMA N 10 ........................................................................
PT/Akd : Prestasi:JUARA FUTSAL SMA

Pengalaman kerja :BELUM ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ABU HANIFAH

 Tempat/tanggal lahir : PALEMBAN 23-08-1975
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
  RT/RW: 006/002 PALEMBANG

2. Nama ibu kandung : REGINA

Tempat/tanggal lahir : BATURAJA-OKU 07-07-1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO 654
RT/RW:006/002 PALEMBANG

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Thn Angkat
1 HANNI AULIA W 17 KANDUNG PELAJAR JL.JEND.SUDIRMAN
RAHMADONA GG.PELITANO.654
M.RAFAEL P 15 KANDUNG PELAJAR JL.JEND.SUDIRMAN
2 HANNI NADIF GG.PELITA NO.654

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Thn Angkat
1 ISKANDAR P 56 KANDUNG BURUH JL.JEND.SUDIRMAN
GG.PELITA NO.654

2 JAUHARI P 53 KANDUNG PEDAGANG JL.DR.M. ISA NO1116

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Thn Angkat
1 ROSARI W 47 KANDUNG IBU RUMAH JL.LINTAS SUMATERA DS
TANGGA SUKAJADI BATURAJA TIMUR
RT/RW:012/005

2 IMELDA W 46 KANDUNG IBU RUMAH JL.LETNAN TUKIRAN TLG

TANGGA JAWA BATURAJA B ARAT
RT/RW:013
SWASTA PERUMAHAN PEMKOT
GANDUS
 3 M.AMIR P 41 KANDUNG
SARIFUDIN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : -
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : -
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : -

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : -

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

........................................ ACHMAD HANNI NADIF

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ACHMAD HANNI NADIF
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
 RT/RW: 006/002 PALEMBANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Palembang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN
KARO SDM

10.000

UCU KUSPRIYADI, S.I.K., M.H., M.Si.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73100442 ACHMAD HANNI NADIF
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD HANNI NADIF

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001 .
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
  RT/RW:006/002 PALEMBANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan
Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PALEMBANG,            2021

Lurah / Kepala Desa calon

10.000

........................................... ACHMAD HANNI NADIF

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABU HANIFAH
Tempat/tgl lahir : PALEMBANG/ 23-08-1975
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL.JEND,SUDIRMAN GG.PELITA NO 654
RT/RW:006/002 PALEMBANG

selaku orang tua/wali dari :

Nama :ACHMAD HANNI NADIF
No Ujian : 030633/P/0166
Tempat/tgl lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
  RT/RW:006/002 PALEMBANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
PALEMBANG,          2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

10.000

ACHMAD HANNI NADIF ABU HANIFAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ACHMAD HANNI NADIF

Alamat: : JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
  RT/RW:006/002 PALEMBANG

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta : 030633/P/0166

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

PALEMBANG, 2021
Mengetahui Saya yang menyatakan

10.000

        ABU HANIFAH ACHMAD HANNI NADIF

(Tanda Tangan)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ACHMAD HANNI NADIF

Tempat/Tanggal lahir : PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL.JEND.SUDIRMAN.GGPELITA NO.654
RT/RW:006/002 PALEMBANG
Nomor telepon : 0895413516371

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PALEMBANG, 2021

Yang menyatakan,
.10.000

ACHMAD HANNI NADIF

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ACHMAD HANNI NADIF

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: PALEMBANG 15 OKTOBER 2001
: ISLAM
: LAKI-LAKI
: SMA
: JL.JEND.SUDIRMAN GG.PELITA NO.654
RT/RW:006/002 PALEMBANG
: 0895413516371

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PALEMBANG, 2021

Yang menyatakan,
.

10.000

ACHMAD HANNI NADIF

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf
MENJADI ANGGOTA balok,tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam
di atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili
orang tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 &
pihak ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf b
MENJADI ANGGOTA alok, tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam
di atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT

11. SURAT - Dilegalisir

KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)

12. SURAT - Sesuai format yang telah

PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili
orang tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 &
pihak ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS

17. SURAT - Bermaterai

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;