HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2016

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/363/III/2016 Tanggal 4 April 2016 tentang

Penerimaan Brigadir Polri TA 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : JADIHAR SIHOTANG

Tempat/tgl lahir : DAIRI PARIKKI,04-03-1964
Pekerjaan : KARYAWAN BUMN
Alamat : AFD I SEI GALUH RT.041 RW.013 PANTAI CERMIN
KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR
PROVINSI RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ........ANAK KANDUNG................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : EDI FRAN SIHOTANG

Tempat/tgl lahir : SEI GALUH,17-10-1997..
Alamat : DUSUN I PANTAI CERMIN RT.009/RW.003 PANTAI
CERMIN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN
KAMPAR PROVINSI RIAU
................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ……17,.....JUNI....... 2016

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

..............FAHRUDIN........... JADIHAR SIHOTANG

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : EDI FRAN SIHOTANG
Tempat/tgl lahir : SEI GALUH,17-10-1997
Suku : BATAK
Agama : KRISTEN
Alamat : DUSUN I PANTAI CERMIN RT.009/RW.003 PANTAI
CERMIN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN
KAMPAR PROVINSI RIAU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ..17., ........JUNI.......... 2016

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
JADIHAR SIHOTANG EDI FRAN SIHOTANG

Mengetahui Mengetahui Mengetahui:

Lurah/Kepala Desa Camat Tapung KUA/Catatan Sipil Kampar

……FAHRUDIN…. ……………………… ………………………..

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : EDI FRAN Agama : KRISTEN
SIHOTANG
 : ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN.
Jenis Kelamin PRIA Alamat : DUSUN I PANTAI
CERMIN
Tempat Lahir : SEI GALUH RT.009 RW.003 PANTAI CERMIN
KEC.TAPUNG KAB.KAMPAR PROVINSI
RIAU
Tanggal Lahir : 17-10-1997.
Suku : BATAK
Tinggi Badan : ...165,5................cm KECAKAPAN
Berat badan : .....62..............kg Bahasa Menulis
Rambut : .....HITAM LURUS ............................... ...............................
Mata : ....BAIK..................... ............................... ...............................
Ciri lain : ......................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ........O................. ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus : BELA DIRI KARATE
SD : 2010 ........................................................................
SMP : 2013 ........................................................................
SMA : 2016 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi: JUARA 3 KEJURDA PROVINSI
RIAU
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :JADIHAR SIHOTANG

Tempat/tanggal lahir :DAIRI PARIKKI,04-03-1964
Pekerjaan :KARYAWAN BUMN
Alamat : AFD I SEI GALUH RT.041 RW.013 PANTAI CERMIN
KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR
PROVINSI RIAU

2. Nama ibu kandung :TIBA TORANG BR.SITOHANG

Tempat/tanggal lahir :DAIRI PARIKKI,29-05-1970
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : AFD I SEI GALUH RT.041 RW.013 PANTAI CERMIN
KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR
 PROVINSI RIAU

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
W
1 ELVI RIVIANTI W 22 KANDUNG MAHASISWI JLN DHARMA
SIHOTANG BHAKTI
DEBORA SIGUNGGUNG.
2 KRISTIANI W 14 KANDUNG PELAJAR DUSUN I PANTAI
SIHOTANG CERMIN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 PENDUS P 48 KANDUNG KARYAWAN AFD 3 SEI
SIHOTANG BUMN GALUH

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 TINUR P 44 KANDUNG MENGURUS AFD 3 SEI
BR.SITOHANG RUMAH GALUH
TANGGA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. ORGANISASI INTRA SEKOLAH(OSIS),WAKIL KETUA I,2014-2015
b. MUDA/MUDI KRISTEN SEKOLAH,KETUA,2015-2016
c. MUDA/MUDI GEREJA,ANGGOTA,2011-2016
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. KARATE
b. SEPAKBOLA
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
 d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
…FAHRUDIN.... 4x6 .......EDI FRAN SIHOTANG…..
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor :
ST/830/IV/2016 tanggal 5 April 2016 tentang Penerimaan Bintara Polri TA.2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : EDI FRAN SIHOTANG
Tempat/Tanggal Lahir : SEI GALUH,17-10-1997
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN I PANTAI CERMIN RT.009/RW.003 PANTAI
CERMIN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN
KAMPAR PROVINSI RIAU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal lulus pendidikan pembentukan
dan dilantik menjadi Brigadir Polri

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pekanbaru, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

................................................................... …………....EDI FRAN SIHOTANG........

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : EDI FRAN SIHOTANG

b. Tempat/tgl lahir : SEI GALUH,17-10-1997
c. Agama : KRISTEN
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DUSUN I PANTAI CERMIN RT.009/RW.003 PANTAI
CERMIN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN
KAMPAR PROVINSI RIAU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ..17......., ....JUNI...... 2016

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
..........FAHRUDIN............ ..EDI FRAN SIHOTANG.....

Camat Tapung :................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JADIHAR SIHOTANG.
Tempat/tgl lahir : DAIRI PARIKKI,04-03-1964.
Pekerjaan : KARYAWAN BUMN
Alamat : AFD I SEI GALUH RT.041 RW.013 PANTAI CERMIN
KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR
PROVINSI RIAU

selaku orang tua/wali dari :

Nama : EDI FRAN SIHOTANG
No Ujian : 1028
Tempat/tgl lahir : SEI GALUH,17-10-1997
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN I PANTAI CERMIN RT.009/RW.003 PANTAI
CERMIN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN
KAMPAR PROVINSI RIAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .........ANAK KANDUNG....................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
…..17.., ........JUNI.... 2016
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
......EDI FRAN SIHOTANG........ ........JADIHAR SIHOTANG...