PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN INDONESIA

SEHAT
JL.Tanjungpinang – Tanjung Uban Km.42 Bandar Seri Bentan 2025
Website : www.dinkesbintan.org, email : dinkeskab_bintan@yahoo.com

BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
357 / BA - PHP / V / 2017

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (31-5-
2017) bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Nomor : 27/SK/2017 tanggal 4 Februari 2017, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SLAMET MUSTOFA Jabatan : Ketua

Nip. 19860329 201001 1 009
2. Nama : ABU BAHDIAR Jabatan : Sekretaris
Nip.19610605 199403 1 006
2. Nama : MUJIONO Jabatan : Anggota
Nip.19740501 200701 1 030

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / jasa dari :
Nama Penyedia : KM.CITRA KELONG / EFENDI
Alamat Penyedia : Desa Air Glubi RT.03/ RW.01
Sebagai realisasi faktur Nomor : 016 / FAK/V/2017 tanggal 31 Mei, dengan jumlah/jenis barang :

No. Jenis Barang/Jasa Satuan Ukuran Kuantitas

1 Sewa Sarana Mobilitas Air ( Pompong ) PP
a. Dari Kelong ke desa Air Glubi Kali 3
b. Dari Kelong ke Desa Mapur Kali 4

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Terdapat Baik sesuai dengan Kontrak
b. Kurang baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan / atau
pengurus barang.
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN/BARANG :

1. Ketua : SLAMET MUSTOFA

Yang Menyerahkan,
Tanda tangan : --------------------------
KM. CITRA KELONG
2. Sekretaris : ABU BAHDIAR

Tanda tangan : --------------------------

EFENDI 3. Anggota : MUJIONO

Pemilik
Tanda tangan : -------------------------