HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP DENGAN MAP BIOLA BERTULANG WARNA KUNING.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PABANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PABANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. DI PRINT MENGGUNAKAN KERTAS F4
N. RANGKAP PERTAMA DI BERI MATERI, SEDANGKAN RANGKAP DUA, TIGA
DAN EMPAT TANPA MATERAI.
O. TAMBAHAN “SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI LURAH SETEMPAT”
P. TAMBAHAN “SURAT BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI
DAN DITUGASKAN PADA SEMUA BIDANG TUGAS KEPOLISIAN”
Q. FOTOCOPY+LEGALISIR BPJS
 Selama mengikuti kegiatan penerimaan,
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA terhadap pelamar / Calon tidak dipungut
DAERAH KEPULAUAN RIAU biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN
NOMOR : ........................................................

1. Nama calon :
2. Tempat / tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Suku :
6. Agama :
7. Tinggi & Berat Badan :
8. Pendidikan tertinggi
a. Univ. / Fak / SMA :
b. Jurusan / Prog. Studi :
c. Tahun Lulus :
9. NEM / IPK :
10. Pekerjaan :
11. Alamat (Kode Pos) :

12. Orang Tua / Wali :

a. Nama :
b. Alamat (Kode Pos) :

13. Pernah mengikuti yang ke :

14.
Tahun.................sampai tingkat ………………….
Tahun.................sampai tingkat ………………….
Tahun.................sampai tingkat
………………….
Tanda tangan Calon A.n. KETUA PANITIA
SEKRETARIS

SUHAILI
KOMISARIS POLISI NRP 65080125

Tulis / isi dengan huruf cetak

*coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN KARIMUN, ................................. 2019

HURUF BALOK DIKERTAS FOLIO KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : KEP/447/III/2019 TANGGAL 5

MARET 2019 TENTANG PENERIMAAN BINTARA POLRI TA 2019, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ...........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................................................................
AGAMA : ......................................................SUKU..........................
PENDIDIKAN : ...........................................................................................
ALAMAT/KODE POS : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
PEKERJAAN : ............................................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI TA 2019. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA
MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BINTARA POLRI DENGAN GOLONGAN 2A.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,
 MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Karimun, ............................. 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Karimun, ......................... 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

 a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 ........................................
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
 Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KEPULAUAN RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A.

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Batam, pada hari .............. tanggal ................ 2019 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KAPOLDA KEPRI
KARO SDM POLDA KEPRI

MATERAI
6.000,-
DJOKO SUSILO,S.I.K.,S.H. .............................................................
KOMBES POL NRP 69070428

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

 Mengetahui Karimun, .................. .2019
Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Camat…………….

……………………………

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
 b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Karimun,......................... 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
...........................................
............................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KEPULAUAN RIAU

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka seleksi penerimaan Bintara Polri
TA. 2019 pada Panda Kepulauan Riau dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN (menyogok, mempengaruhi / dipengaruhi oleh oknum
panitia, praktek kecurangan dalam mencari bocoran soal ujian / menyontek, memberi
keterangan palsu dan lain-lain).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses seleksi ini.

3. Dalam proses seleksi ini, berjanji akan melaksanakan kegiatan secara bersih, transparan,
akuntabel dan humanis dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan yang saya miliki
secara optimal tanpa melibatkan pihak lain atau siapapun juga (calo).

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
siap di pidana sesuai dengan ketentuan hukum / peraturan Perundang- undangan yang
berlaku.

5. Tunduk terhadap ketentuan persyaratan / seleksi penerimaan Bintara Polri

TA. 2019.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya serta tanpa
ada tekanan dari siapapun juga. Karimun ........................2019
ORANG TUA / WALI CALON SISWA

(............................................) (............................................)
 MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMPUNYAI ANAK

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

SUKU :

AGAMA :

ALAMAT :

MENYATAKAN
Dengan ini, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum
pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan
pembentukan Polri sampai dengan waktu yangdipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi anggota Polri.

Mengetahui Karimun, ……………2019

Orang tua / wali Yang menyatakan,

NAMA ORANG TUA CALON NAMA CALON

Mengetahui Mengetahui,
Mengetahui, Lurah …………………….
Ketua RT Ketua RW

NAMA KETUA RW NAMA KETUA RW

,m ……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Suku :

Agama :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa, setelah lulus Pendidikan Bintara Polri
T.A 2019, saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
ditugaskan pada semua Bidang Tugas Kepolisian.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi anggota Polri.

Mengetahui Karimun, ……………2019

Orang tua / wali Yang menyatakan,

NAMA ORANG TUA CALON NAMA CALON