Format Berkas Hibah B

KELENGKAPAN BERKAS
PENERIMA HIBAH PEMDA MELALUI KEMENAG KAB. SUKABUMI

TAHUN 2017
No Dokumen Keterangan
Bagi yang belum membuat Proposal awal dan
1 Proposal Permohonan
Dijilid
2 Proposal Pencairan * Dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
3 Surat Permohonan Pencairan Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
4 FC. KTP Ketua/Pimpinan Tidak dijilid, rangkap 4
5 FC. KTP. Sekretaris Tidak dijilid, rangkap 4
6 FC. KTP Bendahara Tidak dijilid, rangkap 4
7 RAB Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
8 Surat Keterangan Domisili Lembaga Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
9 FC. SK Ijin Operasional Tidak dijilid, rangkap 4
10 FC. Rekening Lembaga Tidak dijilid, rangkap 4
11 Surat Keterangan Rekening Aktif dari Bank Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
12 Surat Perjanjian Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
13 SPTJM Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
14 SPTJB Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
15 Kwitansi Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
16 Berita Acara Serah Terima Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
17 Surat Pernyataan Kesiapan Diaudit Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
18 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
19 Surat Pernyataan Pengembalian Sisa Anggaran Tidak dijilid, rangkap 4 (1 Asli dan 3 Kopian)
* FORMAT PROPOSAL PENCAIRAN (Dijilid)

1. Cover Bagian Depan
2. Surat Permohonan Pencairan ditujukan Ke Kepala Kementrian Agama Kab. Sukabumi. Di tanda
tangani oleh ketua/pimpinan.
3. Isi Proposal
A. Bab 1 sampai Penutup dilengkapi RAB Pencairan
B. Struktur/Susunan Pengurus
C. Profil Lembaga dan.
4. Lampiran-lampiran:
A. Copy KTP Ketua/Pimpinan, Sekretaris dan Bendahara
B. Copy SK Pengangkatan Ketua/Pimpinan Lembaga
C. FC. SK Ijin Operasional
D. Copy Ket. Domisili
E. Copy Rekening Bank atas nama Lembaga
F. Surat Keterangan Rekening Aktif dari Bank
5. Proposal Pencairan dan Surat Permohonan Pencairan titimangsanya tanggal 25 September 2017
CHECK LIST
KELENGKAPAN BERKAS
PENERIMA HIBAH PEMDA MELALUI KEMENAG KAB. SUKABUMI
TAHUN 2017
Nama Lembaga : ………………………………….

Nama Pimpinan Lembaga : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Kelengkapan
No Dokumen Keterangan
Ada Tidak Ada
1 Proposal Permohonan
2 Proposal Pencairan
3 Surat Permohonan Pencairan
4 FC. KTP Ketua/Pimpinan
5 FC. KTP. Sekretaris
6 FC. KTP Bendahara
7 RAB
8 Surat Keterangan Domisili Lembaga
9 FC. SK Ijin Operasional
10 FC. Rekening Lembaga
11 Surat Keterangan Rekening Aktif dari Bank
12 Surat Perjanjian
13 SPTJM
14 SPTJB
15 Kwitansi
16 Berita Acara Serah Terima
17 Surat Pernyataan Kesiapan Diaudit
18 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
19 Surat Pernyataan Pengembalian Sisa Anggaran
Sukabumi, 25 September 2017

Pimpinan Lembaga, Verifikator,
………………………………………. …………………………………
KWITANSI
Nomor :
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Sukabumi
Banyaknya Uang : (1)
Untuk Pembayaran : Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis

Taklim/Ponpes/DTA ....................(2), .......................... (3) Desa ......................
(4) Kecamatan ..................... (5) Kab. Sukabumi melalui dana hibah Pemda
Kab. Sukabumi sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sukabumi Nomor : .....................Tahun 2017
Setuju Bayar, Lunas Bayar, Pimpinan ......................(6)

PPK ..................... Bendahara ..............
(Meterai Rp 6.000,-)
.................................. .................................. ..................................(7)

PETUNJUK PENGISIAN
BLANKO KWITANSI
NO URAIAN ISI
(1) Diisi dengan jumlah bantuan yang diterima secara terbilang
(2) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(3) Diisi dengan Alamat lembaga penerima bantuan
(4) Diisi dengan Desa lembaga penerima bantuan
(5) Diisi dengan Kecamatan lembaga penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama pimpinan/ketua lembaga penerima bantuan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN/REHAB MASJID/MUSHALLA/MAJELIS TAKLIM/PONPES/DTA
TAHUN ANGGARAN 2017
--------------------------------------------------------------------------
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd
NIP : 196801111990031002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bantuan Hibah Pemda Kab. Sukabumi
pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
Alamat : Jl. Pelabuhan II Km. 6,5 No. 302 Lembursitu Sukabumi
Bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : ........................................................... (1)

Jabatan : ........................................................... (2)
Alamat : ........................................................... (3)
Bertindak untuk dan atas nama ....................................... (4)
alamat ............................................ (5) Kab. Sukabumi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan :

1. PIHAK KESATU menyerahkan Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis
Ta’lim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun
Anggaran 2017 sebesar Rp ............................. (6) (......................................(7))
2. PIHAK KEDUA menerima Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis
Ta’lim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun
Anggaran 2017 tersebut secara utuh melalui rekening ................................ (8) dengan nomor
rekening .......................... (9) atas nama ........................................... (10)
3. PIHAK KEDUA bersedia menggunakan dana Bantuan dimaksud sesuai dengan kebutuhan
Masjid/Mushalla/Majelis Taklim/Ponpes/DTA yang bersangkutan dan sesuai ketentuan yang
berlaku, dan apabila terdapat sisa dana yang tidak digunakan bersedia untuk mengembalikannya
kepada kas negara.
4. PIHAK KEDUA bersedia menyampaikan laporan pertanggungjawaban sesuai ketentuan yang berlaku
selambat-lambatnya 3 bulan setelah dana bantuan diterima.
Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis
Ta’lim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran
2017 ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua ...........................(11)
Meterai 6000
Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd

..............................(12)
NIP. 196801111990031002
PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN
NO URAIAN ISI
(2) Diisi dengan jabatan dari lembaga penerima bantuan
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(6) Diisi dengan nominal angka bantuan yang diterima
(7) Diisi dengan huruf jumlah bantuan yang diterima
(8) Diisi dengan nama Bank lembaga penerima bantuan
(9) Diisi dengan nomor rekening Bank lembaga penerima bantuan
(10) Diisi dengan nama yang tertulis didalam rekening Bank penerima bantuan
(11) Diisi dengan nama Lembaga penerima bantuan
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ............................ (1)

2. Alamat : ............................ (2)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab atas penggunaan dana Bantuan
Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis Ta’lim/Ponpes/DTA ........................... (3) Tahun 2017 yang
saya terima dari Bantuan Hibah Pemerintah Daerah melalui Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
dengan nilai Rp..................................... (4) (..............................................(5)).
Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis

Ta’lim tersebut diatas mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengann ketentuan perundang-perundangan
Saya bertanggungjawab atas Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan

Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis Ta’lim dari bantuan Hibah Pemerintah Daerah melalui
Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi, dan saya simpan sebagai dokumen yang sah untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional serta dapat dipertanggungjawabkan
menurut hukum.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Ketua ............................ (6)
Meterai 6000
............................... (7)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NO URAIAN ISI
(4) Diisi dengan nilai nominal bantuan yang diterima lembaga
(5) Diisi dengan nilai nominal dalam tulisan huruf bantuan yang diterima lembaga
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN SISA ANGGARAN
1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : .................................... (1)

Sebagai pimpinan .......................................... (2)
2. Alamat : .................................... (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengembalikan sisa anggaran Bantuan
Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis Ta’lim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah
Daerah Kabupaten Sukabumi melalui Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2017 ke
Kas Negara sebesar sisa anggaran tersebut apabila diketahui terdapat sisa anggaran.

Ketua .................... (4)
Meterai 6000
.................................... (5)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN SISA ANGGARAN
NO URAIAN ISI
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DIAUDIT
1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ................................. (1)

Sebagai pimpinan ................................................. (2)
2. Alamat : ................................. (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia diaudit oleh Aparat Pemeriksa Intern Pemerintah
(APIP) baik Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI maupun Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) atas
diterimanya dana Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis Ta’lim/Ponpes/DTA yang
bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi melalui Kementerian Agama Kabupaten
Sukabumi Tahun Anggaran 2017.

Ketua ............................. (4)
Meterai 6000
....................................... (5)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DIAUDIT
NO URAIAN ISI
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : .................................. (1)

Sebagai pimpinan ............................................ (2)
2. Alamat : .................................. (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen pengajuan Bantuan Pembangunan/Rehab

Masjid/Mushalla/Majelis Ta’lim yang bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun
Anggaran 2017 yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan maksud dan tujuan pelaksanaan
pemberian Bantuan tersebut.

Ketua ............................ (4)
Meterai 6000
........................................ (5)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
NO URAIAN ISI
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
1. Nama Lembaga Penerima : ........................................ (1)

2. Alamat : ........................................ (2)
3. Nama Bantuan : Program Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis
Taklim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah Daerah
Kabupaten Sukabumi melalui Kementerian Agama Kabupaten
Sukabumi tahun 2017
4. Nilai Bantuan : Rp. ................................................ (3)
(................................................................................) (4)
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua................................ (5) penerima Program Bantuan
Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis Taklim/Ponpes/DTA yang bersumber dari Hibah Pemerintah
Daerah Kabupaten Sukabumi melalui Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi Tahun 2017, menyatakan
bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sukabumi, ........................... (6)

Ketua ............................ (7)
Meterai 6000
........................................ (8)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
NO URAIAN ISI
(3) Diisi dengan nilai nominal dalam angka bantuan yang diterima
(4) Diisi dengan nilai nominal dalam huruf bantuan yang diterima
(6) Diisi dengan tanggal surat pernyataan ditandatangani
(8) Diisi dengan nama ketua/pimpinan lembaga penerima bantuan
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : ............................................... (1)
Antara
Kuasa Pengguna Anggaran Pengelola Dana Hibah
Dengan
Pimpinan/Ketua Masjid/Majelis Taklim/DTA/Ponpes
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima bulan September tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi Jalan Pelabuhan II Km. 6 No. 302 Lembursitu Sukabumi, kami
yang bertandatangan di bawah ini :
Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pengelola Dana Hibah Pemda melalui
Kementerian Agama Kab. Sukabumi Tahun 2017.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA) Kementerian Agama Kantor Kabupaten Sukabumi yang
berkedudukan di Jalan Pelabuhan II Km. 6 No. 302 Lembursitu Sukabumi
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
..........................................(2) : Pimpinan/Ketua Masjid/Majelis Taklim/DTA/Ponpes
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Masjid/MT/DTA/Ponpes .......................(3) yang berkedudukan
di .....................................(4) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikatkan diri dalam sebuah perjanjian kerjasama
pelaksanaan Bantuan Pemerintah, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Hak dan Kewajiban :

a. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Pemerintah berupa bantuan langsung melalui rekening PIHAK
KEDUA senilai Rp. .................................... (5) untuk keperluan pembangunan/rehab
Masjid/MT/DTA/Ponpes sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan.
b. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab untuk mengirimkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
rencana bantuan yang telah ditetapkan.
c. PIHAK KEDUA bersedia menerima Bantuan Pemerintah berupa bantuan langsung melalui
rekening ................................. (6) dengan nomor rekening ................................ (7) atas
nama ....................... (8) senilai Rp. .................................... (9) untuk keperluan pembangunan/rehab
Masjid/MT/DTA/Ponpes dan menggunakan sesuai dengan rencana penggunaan yang termuat dalam
proposal permohonan bantuan.
d. PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk menggunakan bantuan pemerintah yang diberikan oleh PIHK
PERTAMA secara efektif, efisien dan akuntable.
e. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kerugian negara yang diakibatkan dari penggunaan bantuan
pemerintah yang diterima dari PIHAK PERTAMA, dan bersedia mengganti kerugian negara dimaksud.
f. PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk menyetorkan kepada Kas Negara apabila terdapat sisa dana
penggunaan Bantuan Pemerintah yang diterima dari PIHAK PERTAMA.
g. PIHAK KEDUA bersedia diaudit oleh pengawas internal/eksternal pemerintah.
Pasal 2
1. Apabila terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersedia untuk menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat, dan apabila tidak tercapai kesepakatan maka diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Cibadak
Sukabumi.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat asli rangkap 2 (dua), bermaterai cukup, dibubuhi stempel dinas
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan diberikan kepada para pihak.
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam keadaan cakap menurut
hukum, bermaterai cukup, dibubuhi cap dinas, dihadapan 2 (dua) orang saksi, asli rangkap 2 (dua) dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Meterai 6000
........................... (10) Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd

NIP. 196801111990031002
Saksi – saksi
1. ........................................ (11) ............................................ (12)
2. ........................................ (13) ............................................ (14)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NO URAIAN ISI
(1) Diisi dengan nomor surat dari Satuan Kerja KPA/PPK
(5) Diisi dengan jumlah nominal dalam angka jumlan bantuan yang diterima
(6) Diisi dengan nama bank lembaga penerima bantuan
(7) Diisi dengan nomor rekening bank lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan nama dalam rekening penerima bantuan
(9) Diisi dengan jumlah nominal dalam angka jumlah bantuan yang diterima
(11) Diisi dengan nama saksi dari PIHAK PERTAMA
(12) Diisi dengan tanda tangan saksi dari PIHAK PERTAMA
(13) Diisi dengan nama saksi dari PIHAK KEDUA
(14) Diisi dengan tanda tangan saksi dari PIHAK KEDUA
NB.
1. Print dokumen menggunakan kertas A4
2. RAB 50.000.000,-
3. Dokumen di serahkan terakhir pada hari Jum’at
dan Sabtu 22-23 September 2017 kepada saudara
Irman (0858 6068 1099)
4. Pada waktu penyerahan dokumen agar membawa
stempel, Map warna Biru dan file dokumen (shoft
copy)
5. Apabila ada hal-hal yang perlu ditanyakan,
hubungi saudara Irman

Format Berkas Hibah B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Berkas Hibah B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELENGKAPAN BERKAS

PENERIMA HIBAH PEMDA MELALUI KEMENAG KAB. SUKABUMI

* FORMAT PROPOSAL PENCAIRAN (Dijilid)

Nama Lembaga : ………………………………….

Sukabumi, 25 September 2017

Banyaknya Uang : (1)

Untuk Pembayaran : Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis

Sukabumi, 25 September 2017

Setuju Bayar, Lunas Bayar, Pimpinan ......................(6)

.................................. .................................. ..................................(7)

II. Nama : ........................................................... (1)

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ............................ (1)

Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan/Rehab Masjid/Mushalla/Majelis

Saya bertanggungjawab atas Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sukabumi, 25 September 2017

SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN SISA ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : .................................... (1)

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sukabumi, 25 September 2017

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ................................. (1)

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sukabumi, 25 September 2017

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : .................................. (1)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen pengajuan Bantuan Pembangunan/Rehab

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sukabumi, 25 September 2017

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

1. Nama Lembaga Penerima : ........................................ (1)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, ........................... (6)

Hak dan Kewajiban :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

........................... (10) Dr. H. Hilmy Riva’i, M.Pd

1. ........................................ (11) ............................................ (12)

2. ........................................ (13) ............................................ (14)

Anda mungkin juga menyukai