LPG 3 KG (BERSUBSIDI)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3
kg besubsidi.
()
(.)
NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)