LPG ……Kg
Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran
………..kg kepada konsumen LPG …….kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:
Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG ……..kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG ……kg.
…………….., Mengetahui,
Pangkalan, Agen LPG ……kg
PT/CV………………………..
(…………………………) (………………………….)
LAPORAN BULANAN AGEN LPG …….. Kg
Nama Agen :
Sold to Party :
Wilayah Penyaluran : Kota/Kab _____________________ Provinsi _________________
Periode Laporan : Bulan __________ tahun _________
Total Penerimaan
Total Penyaluran
B. Laporan Penyaluran ke Pangkalan (dapat berupa print Out dan dapat dilampirkan
terpisah)
Jumlah Jumlah
Nama Stok Tabung
Penerimaan dari Penyaluran ke
No Sub Penyalur / No Registrasi Isi Akhir Bln
Agen Konsumen
Pangkalan [Tabung]
[Tabung] [Tabung]
1. (Nama Pangkalan 1)
2. (Nama Pangkalan 2)
3. (Nama Pangkalan 3)
4. (Nama Pangkalan 4)
5. (Nama Pangkalan 5)
TOTAL
Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya.
Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan
dalam penyaluran LPG ……kg.
……………, …………………2019
Yang melaporkan,
…………………………..
(…………………………..)