LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : SPBU 44.507.06

No Registrasi Pangkalan : 4507 217 821 89 331
Alamat : JL VETERAN NO 139 SALATIGA
Periode Pelaporan : Bulan Tahun
Agen Penyuplai : PT. RAKYAT MAKMUR NUSANTARA

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran
3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan
periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : 0 tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : 0 tabung isi atau

Terbilang “ NOL “
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

SALATIGA, Mengetahui,
Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. RAKYAT MAKMUR NUSANTARA

( EKO FAJAR S) H. RUDI YULIAWAN

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)