LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : UD. RASA SAYANG

No. Registrasi Pangkalan :
Alamat Pangkalan : Desa Sangso . Kec. Samalanga Kab. Bireuen
Periode Pelaporan : Bulan April Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT.Inti Sumber Rezeki

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1
(satu) bulan periode laporan sebagai berikut :

Jumlah Stock awal bulan : tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stock akhir bulan : 0 tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya
dan telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg
bersubsidi.

Bireuen, 02 April 2023 Mengetahui

Pangkalan LPG 3 kg Agen LPG 3 kg
UD. RASA SAYANG PT.Inti Sumber Rezeki

( BAIHAQI ) ( Achmad Iqbal, SH)