LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR/PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pangkalan LPG 3 Kg : BUMDES BARAKAT
No Registrasi Pangkalan : 67067283232303
Alamat : Desa Mataraman Kec. Mataraman
Periode Pelaporan : Bulan Tahun 20
Agen Penyuplai : PT. BORNEO ANUGRAH INSANINDO

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan tabung LPG ukuran 3 Kg
kepada konsumen LPG 3 Kg Rumah tangga dan Usaha mikro selama 1 (satu) bulan periode laporan
sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : tabung isi atau

Terbilang

Tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan telah sesuai
dengan logbook Pangkalan LPG 3 Kg. kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 Kg bersubsidi.
……………………………………….
Mengetahui
………………. AGEN LPG 3 kg
Pangkalan (PT. BORNEO ANUGRAH INSANINDO)

( )

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stemple asli)

Lembar ke-1 Untuk Agen
Lembar ke-2 untuk konsultan verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 Untuk pangkalan

NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)