Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN MATARAMAN
DESA MATARAMAN
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar Kalsel 70672

Nomor : 440/435/BSL/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Imunisasi Calon Penganten

KEPADA YTH :
KEPALA UPT. PUSKESMAS MATARAMAN
DI –
MATARAMAN

Calon Suami :
 NAMA LENGKAP : ACHMAD HAMDANI
 JENIS KELAMIN : Laki-laki
 TEMPAT/TGL LAHIR : Mataraman, 14-07-1996
 WARGA NEGARA : INDONESIA
 AGAMA : ISLAM
 PEKERJAAN : Pelajar/Mahasiswa
 TEMPAT TINGGAL : DESA MATARAMAN RT.001/RW.001 KEC. MATARAMAN
KAB. BANJAR

Calon isteri :
 NAMA LENGKAP : FINA LESTARI
 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
 TEMPAT/TGL LAHIR : Mataraman, 11-02-1998
 WARGA NEGARA : INDONESIA
 AGAMA : ISLAM
 PEKERJAAN : Pelajar/Mahasiswa
 TEMPAT TINGGAL : DESA Mataraman RT. 001/RW. 001 KEC. MATARAMAN
KAB. BANJAR

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

MATARAMAN, 28 Oktober 2021

Pambakal Desa Mataraman

H. BADERI ASRI

Anda mungkin juga menyukai