KECAMATAN MATARAMAN
DESA MATARAMAN
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar Kalsel 70672
Nomor : 440/435/BSL/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Imunisasi Calon Penganten
KEPADA YTH :
KEPALA UPT. PUSKESMAS MATARAMAN
DI –
MATARAMAN
Calon Suami :
NAMA LENGKAP : ACHMAD HAMDANI
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT/TGL LAHIR : Mataraman, 14-07-1996
WARGA NEGARA : INDONESIA
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : Pelajar/Mahasiswa
TEMPAT TINGGAL : DESA MATARAMAN RT.001/RW.001 KEC. MATARAMAN
KAB. BANJAR
Calon isteri :
NAMA LENGKAP : FINA LESTARI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT/TGL LAHIR : Mataraman, 11-02-1998
WARGA NEGARA : INDONESIA
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : Pelajar/Mahasiswa
TEMPAT TINGGAL : DESA Mataraman RT. 001/RW. 001 KEC. MATARAMAN
KAB. BANJAR
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
H. BADERI ASRI