KECAMATAN MATARAMAN
NAMA : ………………………………………………………..
PENDIDIKAN : ………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………….
TERDAFTAR SEBAGAI BAKAL CALON PADA PEMILIHAN PAMBAKAL DESA MATARAMAN DENGAN
NOMOR URUT PENDAFTARAN ……………………..
NOMOR ………………………..
Catatan-catatan
Mataraman,
……………………………….
Sekertaris Ketua
…………………… ………………………..