SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari …………………………….
dan suami saya telah meninggal dunia dan sampai saat ini saya belum menikah lagi dengan
siapapun baik secara agama dan secara hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya guna melengkapi
persyaratan Pensiunan ASABRI , dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia bertanggung jawab menurut hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Jakarta, ........................20....
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

1. …………………………......... (……………………..) Meterai

2. …………………………......... (……………………..) Rp. 10.000

(……………………………..…………)