Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
……...
Tempat Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………………………………
………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………
……...

………………………………………………………………………………………………………………
……...
No KTP :
………………………………………………………………………………………………………………
……...
No Telpon :
………………………………………………………………………………………………………………
……...
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………………
……...
Agama Asal :
………………………………………………………………………………………………………………
……...

Dengan ini menyatakan keinginan dengan ikhlas untuk :


Melepaskan agama yang saya anut sekarang dan kemudian memeluk agama islam. Keinginan ini
berdasarkan atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan siapapun. Pernyataan ini dibuat dalam keadaaan
sadar, sehat lahir bathin.

…………………………….,
…………………………… 20………
Yang membuat Pernyataan
( ………………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai