RUKUN TETANGGA (RT) 001 RW 004

DESA CIKANDE
KECAMATAN CIKANDE KABUPATEN SERANG
Kp. Pabuaran RT 01/04 Desa/ Kec. Cikande Kab. Serang – Banten 42186

SURAT PERNYATAAN NIKAH SECARA AGAMA

Pada Hari : ...............................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................
Pukul : ...............................................................................................................
Tempat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

MENYATAKAN TELAH TERJADI PERNIKAHAN SECARA AGAMA SEORANG LAKI-LAKI

1. Nama Lengkap : ...............................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
3. Warga Negara : ...............................................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................................
5. Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

DENGAN SEORANG PEREMPUAN

1. Nama Lengkap : ...............................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
3. Warga Negara : ...............................................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................................
5. Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

DENGAN MAS KAWIN

Berupa : ...............................................................................................................

Demikian kutipan pernyataan nikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cikande, ………………….., 20….
Wali Nikah

Poto 3x4 Mempelai Poto 3x4

Laki-laki Perempuan

…………………………

Saksi-saksi :

1. ………………… : Ttd ………….

Materai 2. ……………….. : Ttd ………….

……………………… ………………………..
Ttd Mempelai LK Ttd Mempelai PR
 RUKUN TETANGGA (RT) 001 RW 004
DESA CIKANDE
KECAMATAN CIKANDE KABUPATEN SERANG
Kp. Pabuaran RT 01/04 Desa/ Kec. Cikande Kab. Serang – Banten 42186