FORM A

LAPORAN BULANAN
KETUA KELOMPOK DASAWISMA

Bulan :
Tahun :

No. Registrasi : …………………………………………. Alamat Kelompok Dasawisma:

NIK : …………………………………………. RT : ………………………………………

….
Nama : …………………………………………. RW : ……………………………………

Nama Kelompok : …………………………………………. Kelurahan : ………………………………………

Dasawisma ….
Kecamatan : ………………………………………
….
Kota/Kab. Adm : ………………………………………
….

I PENDATAAN

A. Jumlah rumah yang didata Rumah E. Jumlah Warga Meninggal Orang

B. Jumlah keluarga Yang didata Keluarga F. Jumlah Warga Orang

Pindah
C. Jumlah warga yang didata Warga G. Jumlah Warga Orang
Pindahan
D. Jumlah Bayi Lahir Orang

II PENGGERAKAN

A. Kegiatan penghayatan dan pengamalan Pancasila

B. Kegiatan Gotong Royong

C. Kegiatan Pangan

D. Kegiatan Sandang

E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana Rumah Tangga

F. Kegiatan Pendidikan dan Keterampilan

G. Kegiatan Kesehatan

H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan Koperasi

I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup

J. Kegiatan Perencanaan Sehat

Mengetahui, Jakarta, …………………………….. 2019

Ketua RT Ketua Dasawisma

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
Tembusan
1. Sekretariat Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta