FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

……………………………………………………………
Kota/ Kab ……………………………………….
Kecamata ……………………………………………………………
n ……………………………………….
……………………………………………………………
Kelurahan ……………………………………….
……………………………………………………………
RW ……………………………………….
……………………………………………………………
RT ……………………………………….

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan :

2 Jumlah KRT :

3 Jumlah Keluarga :

4 Jumlah Individu :

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

KELOMPOK JUMLAH
NO KADER DASAWISMA NIK KADER
DASAWISMA BANGUNAN
Ketua RT

Ttd & Stempel

Nama
NIK
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : ………………………………………………….

NAMA KADER : ………………………………………………….
NIK KADER : ………………………………………………….
JUMLAH BANGUNAN : ……................................................

No Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga
1  LIA SUHAENAH 1 1 4
2  
3  
4  
5  
6  
7  
8  
9  

Jalan kebenaran
10  
11  
12  
13  
14  
15  
16  
17  
18  
19  
20  

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan Kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan
FORMAT PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA
CONTOH : PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA
CONTOH : PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA TINGKAT RT