FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota / Kab :
Kecamatan :
Kelurahan :
RW :
RT :

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan :

2 Jumlah KRT :

3 Jumlah Keluarga :

4 Jumlah Individu :

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka di bentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

KELOMPOK
NO KADER DASAWISMA NIK KADER JUMLAH BANGUNAN
DASAWISMA
1

10

JUMLAH

Ketua RT

( .................................)
NIK. .............................
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK :
NAMA KADER :
NIK KADER :
JUMLAH BANGUNAN :

No Urut
Identitas Bangunan Jumlah Rumah Tangga Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan