FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab : Jakarta Barat

Kecamatan : Grogol Petamburan
Kelurahan : Jelambar
RW :
RT :

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan :

2 Jumlah KRT :

3 Jumlah Keluarga :

4 Jumlah Individu :

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawiswa sebagai berikut :

KELOMPOK KADER JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO
DASAWISMA DASAWISMA BANGUNAN KRT KELUARGA INDIVIDU

Ketua RT

NIK.
No. TLP
 FORM 2
DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CUCAK JENGGOT

NAMA KADER :
JUMLAH BANGUNAN :

No. Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19

20

JUMLAH

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik No.1 Bangunan ditinggali oleh Pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-kosan

FORM 2
DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CUCAK JENGGOT

NAMA KADER :
JUMLAH BANGUNAN :

No. Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik No.1 Bangunan ditinggali oleh Pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-kosan