BIODATA PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI (PPNPM)

UNIVERSITAS JEMBER

DATA DIRI
1 NOMOR KK :
2 N.I.K :
3 NAMA : Nama lengkap (gelar)
4 JENIS KELAMIN :
5 TEMPAT LAHIR :
6 TANGGAL LAHIR : dd-mm-yy
7 N.P.W.P : tanpa tanda titik & tanda strip
8 TIPE** : di kosongkan
9 AGAMA :
10 KEDUDUKAN** : di kosongkan
11 STATUS KAWIN***** : K K1 K2 K3 J D
12 ALAMAT DOMISILI :
13 RT/RW :
14 PROPINSI :
15 KAB/KOTA :
16 KECAMATAN :
17 KEL/DESA :
18 KODE POS :
19 TELEPHONE/HP :
20 FAKS.** : di kosongkan
21 EMAIL :
22 JABATAN** : di kosongkan
23 NOMOR ANGGOTA BPJS (******: di isi kalau sudah terdaftar anggota
SK/KONTRAK PERTAMA
1 NOMOR :
2 HAL :
3 PENGHASILAN :
SK/KONTRAK TERAKHIR
1 NOMOR :
2 TANGGAL : dd-mm-yy
3 HAL :
4 TANGGAL AKTIF : dd-mm-yy S.D dd-mm-yy
 5 PENGHASILAN : Format Accounting tanpa Rp
KELUARGA ISTRI/SUAMI ANAK**** ANAK****
1 N.I.K :
2 STATUS : AK/AT AK/AT
3 NAMA : Nama lengkap (gelar) Nama lengkap (gelar) Nama lengkap (gelar)
4 JENIS KELAMIN :
5 TEMPAT LAHIR :
6 TGL LAHIR : dd-mm-yy dd-mm-yy dd-mm-yy
7 AGAMA :
8 KEDUDUKAN** :
9 ALAMAT DOMISILI :
10
11
PROPINSI
KAB/KOTA
:
:
di Kosongkan
12 KECAMATAN :
13 KEL/DESA :
14 KODE POS :
15 SURAT KULIAH*** : di isi kalau anak ada yang kuliah
16 TANGGAL SURAT KULIAH*** : di isi kalau anak ada yang kuliah
DATA REKENING
1 NOMOR REKENING :
2 NAMA REKENING : di isi sesuai buku rekening

KETERANGAN
FONT MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL SEMUA
(*****)K: KAWIN, K1:KAWIN ANAK 1, K2:KAWIN ANAK2, K3:KAWIN ANAK3, J:JANDA, D:DUDA (PILIH SALAH SATU)
TERLAMPIR :
1. FC KTP
2. FC KK
3. FC AKTA KELAHIRAN ANAK
4. FC NPWP
5. FC BUKU NIKAH
6. FC BUKU REK. BANK MANDIRI
7. FC SK PERTAMA & TERAKHIR
D
 ANAK****

AK/AT
Nama lengkap (gelar)

dd-mm-yy