RV/F-PPKB/1Azam

BORANG PERMOHONAN PROGRAM 1AZAM

A. MAKLUMAT ASAS KETUA ISI RUMAH (KIR) DAN PASANGAN
1 Nama KIR :

2 No. K/P KIR :

3 Umur : Tahun

4 Taraf Perkahwinan* : Bujang Berkahwin Janda Duda

5 Jantina* : Lelaki Perempuan

6 Bangsa :

7 Pekerjaan :

8 Pendapatan Bulanan (RM) :

9 Nama Pasangan :

10 No. K/P Pasangan :

11 Pekerjaan Pasangan :

12 Pendapatan Pasangan (RM) :

13 Bil. Anak : orang

14 Bil. Tanggungan : orang

B. MAKLUMAT 1AZAM * Tandakan ( pada petak yang berkaitan

A. Kiosk Penjaja

Nama (KIR atau AIR yang hendak menyertai program)

Nombor KP:

Alamat cadangan Kiosk:

B Kedai Runcit

Nama (KIR atau AIR yang hendak menyertai program)

Nombor KP:

Alamat cadangan Kedai:

C Potong Rumput

Nama (KIR atau AIR yang hendak menyertai program)

Nombor KP:

Page 1
C. MAKLUMAT PERMOHONAN
1 Alamat Pemohon :

2 No. Telefon Pemohon :

3 Tarikh Permohonan :

D. PERAKUAN PEMOHON

Saya ………………………………………………………..No. KP………...………………………………………

dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang ini adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terbukti maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, pihak Kerajaan berhak mengambil
tindakan yang sewajarnya ke atas saya.

Tandatangan :

E. DOKUMEN SOKONGAN

Dokumen-dokumen berikut perlu disertakan bersama-sama dengan borang permohonan ini:

i) Salinan Kad Pengenalan Pemohon
NOTA: * Tandakan ( pada petak yang berkaitan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1 Permohonan E-Kasih : Ada Tiada

2 Status E-Kasih : Baru Miskin Miskin Tegar

Mudah Miskin Terkeluar

Catatan:

Tandatangan Pegawai:__________________ Tarikh:___________________

Page 2