Depok, ….....................…….

2021
Kepada:
Kepala Cabang
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Depok
Di Tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………….
No. Identitas : …………………………………………………………………………………….
Alamat Agunan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
No Rek.KPR : ………………………………..

No. Tlp / Hp : ………………………………..

mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan permohonan
restrukturisasi ini, saya selaku debitur Bank BTN menyatakan sebagai berikut:
1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya / tempat kerja / usaha saya terdampak
virus corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah sebagai …………………………………………………
………………………………………………………………
2. Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilan saya yang semula Rp. …………………/bulan
menjadi Rp. …………………../bulan.
3. Bahwa saat ini kondisi keuangan saya per bulan adalah sebagai berikut:
a. Penghasilan : ……………………….
b. Penghasilan pasangan : ………………………. +
c. Total Penghasilan : ………………………. (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya hidup : ……………………….
d.2. Hutang lainnya : ……………………….
d.3. Biaya lain-lain : ………………………. +
e. Total Pengeluaran : ………………………. (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ………………………. (c – e)

4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus NPWP dimaksud
sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN berupa copy NPWP yang sesuai
asli atau mendaftar untuk mendapatkan NPWP*
5. Bahwa saya menyerahkan/akan menyerahkan seluruh data dan/atau dokumen yang diperlukan oleh Bank
BTN sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan permohonan
Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang sesuai ketentuan yang
berlaku wajib saya peroleh adalah sahih dan benar serta dengan ini saya membebaskan Bank BTN dari
segala klaim/gugatan atau tuntutan hukum dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

(…………………………) (…………………………)
Debitur Pasangan Debitur

*dalam hal Debitur belum memiliki NPWP sesuai ketentuan yang berlaku.
 DATA DEBITUR

Informasi Debitur
Nama : ……………………………………………………………......
Nomor Rekening Kredit : ………………………………………………………………..
Alamat Agunan : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Nomor Telepon / Handphone : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Nama Instansi : ………………………………………………………………..
Bagian / NIK : ………………………………………………………………..
Alamat Instansi : ………………………………………………………………..
Nomor Telepon Instansi : ………………………………………………………………..

Informasi Pasangan Debitur

Nama Pasangan : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Nama Instansi : ………………………………………………………………….
Bagian / NIK : ………………………………………………………………….
Alamat Instansi : ………………………………………………………………….
Nomor Telepon Instansi : ………………………………………………………………….

Informasi Agunan
Luas Tanah / Luas Bangunan : …………………………………………………………………..
Status Hunian : Dihuni Sendiri / Kosong / Dihuni Orang Lain (Kontrak) *
Kondisi Agunan : Standar / Renovasi *

Informasi Penghasilan
Penghasilan Per Bulan :…………………………………………………………………...
Jumlah Tanggungan Keluarga :…………………………………………………………………...
Pembayaran Gaji :Tunai / transfer* melalui Bank ........................….. dibayarkan
setiap tanggal ……………………………………………………
Alasan mengajukan Restrukturisasi Kredit :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya.

(…..................................)
FORM KALKULASI KEMAMPUAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR :
NOMOR DEBITUR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

I. PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp.
b. Penghasilan Pasangan Rp.
c. Penghasilan lainnya Rp.
Total Penghasilan Rp. 1

II. PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup / Keluarga
a. Biaya Rumah Tangga Rp.
b. Biaya Sekolah Rp.
c. Biaya Listrik Rp.
d. Biaya Transport Rp.
e. Biaya Telepon Rp.
f. Biaya Makan dan Minum Rp.
g. Biaya Lainnya Rp.
(misal : iuran RT, dll)
Sub Total Biaya Hidup Rp. 2
B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Rp.
b. Hutang di Koperasi Rp.
c. Cicilan (Sepeda Motor, dll) Rp.
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 3
Total Pengeluaran Rp. 4=(2+3)

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. 5=(1-4)

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. 6=(5x100%)

KC …………, ………….……… 2021

Telah diverifikasi

…………………………………… ( ……………………………….. )
(Collection Branch Coordinator)
FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR :
NOMOR DEBITUR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

V. PENGHASILAN :
d. Penghasilan Debitur Rp.
e. Penghasilan Pasangan Rp.
f. Penghasilan lainnya Rp.
Total Penghasilan Rp. 1

VI. PENGELUARAN :
C. Biaya Hidup / Keluarga
h. Biaya Rumah Tangga Rp.
i. Biaya Sekolah Rp.
j. Biaya Listrik Rp.
k. Biaya Transport Rp.
l. Biaya Telepon Rp.
m. Biaya Makan dan Minum Rp.
n. Biaya Lainnya Rp.
(misal : iuran RT, dll)
Sub Total Biaya Hidup Rp. 2
D. Kewajiban Lainnya
d. Hutang di Bank Rp.
e. Hutang di Koperasi Rp.
f. Cicilan (Sepeda Motor, dll) Rp.
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 3
Total Pengeluaran Rp. 4=(2+3)

VII. PENGHASILAN BERSIH Rp. 5=(1-4)

VIII. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. 6=(5x100%)

KC …………, ………….……… 2021

Telah diverifikasi

…………………………………… ( ……………………………….. )
(Collection Branch Coordinator)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
NIK : .............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
No. Debitur : .............................................................................................................
Alamat Agunan : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Alamat Tinggal : .............................................................................................................
.............................................................................................................
No. Handphone : .............................................................................................................
Alamat Email : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN
Kantor Cabang Depok.
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak penyebab
virus corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi kewajiban saya ke
Bank BTN.
3. Adapaun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak
disektor ............................................................. ..........................................................................................
..................................................................

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan kepada
Bank BTN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Depok,...................................2021

MATERAI 10.000 / 3000 3X /

6000 + 3000 / 6000 2X

(....................................................)