APLIKASI PERMOHONAN PENGAJUAN PINJAMAN/KREDIT

MULTIGUNA (KMG)
TIDAK
JENIS DOKUMEN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Fotocopy KTP Suami & Istri 1 lembar
 
Fotocopy SURAT NIKAH 1 lembar
 
Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar
 
Fotocopy NPWP 1 lembar
 
Fotocopy NIP/Karpeg (legalisir dinas) 1 lembar
 
Fotocopy SKPNS dan SK golongan terakhir
(legalisir dinas) 1 lembar
 
Fotocopy No. Rekening Buku Tabungan Bank Jatim
1 lembar
 
Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 berwarna sebanyak
1 lembar
 
Slip Gaji Legalisir Dinas 1 lembar
 

MATERAI 10.000 SEBANYAK = 4

KREDIT BARU MEMBAWA SK PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

CONTACT PERSON : DINA 085730919540

STAFF ANALIS KREDIT
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :
KEDIRI
BANK JATIM CABANG ……………………………………. Baru
Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
KEDIRI
CABANG …………………………..

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP (apabila ada) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/Hp :
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak
Jumlah Tanggungan lainnya

DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PAAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : √ Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima :
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro √ Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : √ Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
Jangka
Jenis & Pemberi
No Plafond Waktu Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
Pinjaman
(Bulan)
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : - Gaji Bersih Pemohon ( C ) : -
Tunjangan Penghasilan : - Gaji bersih suami/istri : -
Tunjangan Kesejahteraan: - Penghasilan bersih lainnya : -
Tunjangan Struktural : - Total Penghasilan (D) : -
Tunjangan Fungsional : -
Tunjangan istri/suami : - Pengeluaran
Tunjangan Anak : - Biaya sewa/pemeliharaan : -
Tunjangan Beras : - Biaya hidup : -
Penerimaan lain-lain : - + Biaya lainnya : -
Gaji Kotor (A) : - Total Pengeluaran ( E ) : -

Potongan
Simpanan Wajib : - Sisa Penghasilan : -
Iuran Taspen : - ( F ) (D) - ( E )
Iuran Koperasi : -
Iuran BPJS : -
Pajak : -
Angsuran Hutang : -
Potongan lainnya : - +
Jumlah Potongan (B) : -

Gaji Bersih C (A-B) : -

Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap

dan benar, dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk
memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang
Pasfoto pemohon 4x6
dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada
ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya
tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank Jatim
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain.
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum
pada Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, kerugian, gugatan dan/atau tuntutan
hukum dari pihak manapun di kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko
dan beban serta tanggung jawab saya.
KEDIRI tgl ____________
__________,
Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

Nip.___________________________
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI
(UNTUK NASABAH PAYROLL)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Alamat Kantor Cabang : KEDIRI
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG KEDIRI
KHUSUS
Untuk melakukan
1 Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa
pada Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. ..............
(.............................................................................................................................) guna pembayaran angsuran
hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah
pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit
Nomor .......... tanggal............................... pada rekening Tabungan/Rekening Pinjaman pemberi kuasa
Nomor ............................ yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Kediri.

2
Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang
3 Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa
dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi
menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan
Daerah Jawa Timur Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG KEDIRI
Meterai
Rp. 10.000,-

(.......................................) . (..........................)
 SURAT KETERANGAN GAJI
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. : ………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa ;
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Instansi/Kantor : ………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. Kantor : ………………………………………………………………………………………………………….

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
adalah sebagai berikut ;
- Gaji pokok : Rp……………………………………
- Tunjangan keluarga : Rp……………………………………
- Tunjangan beras : Rp……………………………………
- Tunjangan jabatan : Rp……………………………………
- Penerimaan lain-lain : Rp……………………………………

Jumlah Penerimaan Kotor : Rp……………………………………

Potongan-potongan :
- Simpanan Wajib
- Pajak
- Angsuran Hutang
- Potongan Lain-lain
: Rp……………………………………
: Rp……………………………………
: Rp……………………………………
: Rp……………………………………

Jumlah Potongan : Rp……………………………………

Jumlah Penerimaan Bersih : Rp……………………………………

Kediri,…………………………
Mengetahui,
Kepala/Pemimpin Bendahara Gaji

(…………………………) (…………………………….)
 SURAT REKOMENDASI PIMPINAN / KEPALA

Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di
KEDIRI

Perihal : Rekomendasi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan formulir pengajuan /Kredit Multiguna kepada PT Bank Jatim, Tbk (terlampir)
maka dengan ini kami sampaikan data pegawai sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi /Kantor :
Alamat Kantor :

Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas ………. Atas
hal tersebut dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses sesuai
ketentuan PT Bank Jatim, Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/Pemimpin

(____________________)