AGENSI KAUNSELING DAN PENGURUSAN KREDIT

(CREDIT COUNSELLING AND DEBT MANAGEMENT AGENCY)

BORANG PERMOHONAN
( APPLICATION FORM )

Sila isi borang ini jika anda memerlukan perkhidmatan pengurusan kredit. Hanya borang yang lengkap diisi beserta dokumen
berkaitan yang dikepilkan bersama sahaja yang akan diproses.
(Please fill up this form if you require debt management services. Only completed form attached with relevant documents will be processed)

Senarai Semak (Checklist)

Sebelum anda mengemukakan borang ini, sila pastikan anda telah:

(Before submitting this form, please ensure that you have:)

Sertakan satu salinan dokumen-dokumen berikut untuk tujuan pengesahan. Bagi kategori permohonan akaun pinjaman bersama/ penilaian
secara berasingan, dokumen berkenaan peminjam bersama/ pasangan juga perlu dikemukakan:
(Attached a photocopy of the following documents for verification. For joint loans/ separate assessment application , to attach also a photocopy of
documents related to co-borrower/ spouse:)

Kad Pengenalan (bahagian hadapan dan belakang)

(I/C [both side])

Borang BE (Taksiran Cukai Pendapatan)

(BE Form)

Penyata EA (Penyata Gaji Tahunan)

(EA Statement)

Penyata KWSP
(EPF Statement)

Penyata akaun simpanan dan/ atau simpanan semasa bagi 3 bulan terakhir
(Savings and/ or Current accounts statement for last 3 months)

Slip gaji 3 bulan terakhir atau penyata kewangan jika bekerja sendiri
(Salary slip for last 3 months or income and expense statements if self employed)

Penyata kad kredit untuk 3 bulan terakhir

(Credit card statement for last 3 months)

Lengkapkan Borang Permohonan Laporan Kredit (CBS 01). Bagi akaun pinjaman bersama/ penilaian secara berasingan, peminjam
bersama/ pasangan perlu mengisi borang CBS 01 secara berasingan.
(Complete the Credit Report Request Form [CBS 01]. For joint loans/ separate assessment application, the co-borrower/ spouse is required
to complete the CBS 01 form separately)

Dokumen tindakan undang-undang (jika ada)

(Legal proceeding documents [if any])

Lengkapkan maklumat di ruangan Penyata Pendapatan dan Perbelanjaan.

(Completed the Income and Expenditure Statement )

Lengkapkan ruangan Maklumat Pemiutang termasuk bayaran bulanan, status serta jumlah keseluruhan pinjaman. Bagi permohonan
penilaian secara berasingan, maklumat pemiutang pasangan perlu dikemukakan dalam borang berasingan
(Completed the Creditor's Information included the monthly payment, status and total current amount owing. For separate assessment
application, to fill-up a separate form for the spouse)

Menandatangani surat Perakuan Dan Kebenaran Mendedahkan Maklumat oleh pemohon dan peminjam bersama/ pasangan
(sekiranya permohonan di buat bagi akaun pinjaman bersama/ penilaian secara berasingan)
(Signed the Declaration and Consent for Disclosure of Information by the applicant and co-borrower/ spouse [if under joint loans account/
separate assessment application])

Menandatangani surat Pearakuan Berkanun oleh pemohon dan peminjam bersama/ pasangan (sekiranya permohonan di buat bagi
akaun pinjaman bersama/ penilaian secara berasingan)
(Signed the Statutory Declaration by the applicant and co-borrower/ spouse [if under joint loans account/ separate assessment application])

Simpan satu salinan borang yang telah lengkap diisi untuk rekod anda.
(Kept a copy of your completed form for your record)

Pos/ faks/ e-mel kepada:

(Mail/ fax/ e-mail to:)

Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit

Level 8.2 - 8.9
Maju Junction Mall
1001, Jalan Sultan Ismail
50250 Kuala Lumpur

No. Telefon : 1-800-88-2575 (Talian Bebas Tol)

(Telephone Number) (Toll Free Line)
603 - 26988575 (Talian Am)
(General Line)
No. Faksimili : 603 - 26981575
(Fax Number)

Laman Web : www.akpk.org.my

(Website)

Alamat E-mel : enquiry@akpk.org.my

(E-mail address)
A. BUTIR PERIBADI
(PERSONAL INFORMATION)

1 Nama pemohon : Umur : Lelaki Perempuan

(Applicant's name) (Age) (Male) ( Female)

No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan Lama :

(New NRIC Number) (Old NRIC Number)

2 Nama pasangan : Umur : Lelaki Perempuan

(Spouse's name) (Age) (Male) (Female)

No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan Lama :

(New NRIC Number) (Old NRIC Number)

3 Alamat tetap :
(Address)

Bandar/Negeri : Poskod :
(City/State) (Postal Code)

No. Telefon : Rumah (House)

(Phone Number)
Telefon Bimbit (Mobile)

Telefon Bimbit (Mobile)

Alamat E-Mel :
(E-mail Address)

4 Pekerjaan Pemohon :
(Applicant's Occupation)

5 Nama & Alamat :

Majikan/ Perniagaan
(Employer's address)

6 Pekerjaan pasangan :
(Spouse's Occupation)

7 Nama & Alamat :

Majikan/ Perniagaan
(Employer's address)

8 Tanggungan : Nama Pertalian Umur (tahun)

(Dependents) (Name) (Relationship) (Age [year])

2
B. PENYATA PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN
(INCOME AND EXPENDITURE STATEMENT)

1 PENDAPATAN BULANAN BIASA (Bersih setelah potongan; cth: KWSP, PERKESO, Cukai Pendapatan)
(REGULAR MONTHLY INCOME - NET AFTER DEDUCTIONS; eg; EPF, SOCSO, Income Tax)

Gaji Pemohon : RM__________

(Applicant's Salary)

Gaji Pasangan : RM__________

(Spouse's Salary)

Pendapatan lain : RM__________

(Other Income)

JUMLAH PENDAPATAN : RM__________ 1

(TOTAL INCOME)

2 PERBELANJAAN BULANAN BIASA

(REGULAR MONTHLY LIVING EXPENSES)

a) Tempat Tinggal : Pinjaman Perumahan RM__________

(Home) (Mortgage Loan)
: Sewa RM__________
(Rental)
: Lain-lain RM__________
(Others)

b) Pengangkutan : Pinjaman sewa beli RM__________

(Transportation) (Car Loan)
: Pengangkutan Awam RM__________
(Public Transport)
: Lain-lain RM__________
(Others)

c) Utiliti : Telefon RM__________

(Utilities) (Telephone)
: Elektrik RM__________
(Electric)
: Air RM__________
(Water)
: Lain-lain RM__________
(Others)

2
 d) Perbelanjaan Isirumah : Runcit/Makanan RM__________
(Household) (Groceries/Food)
: Pakaian RM__________
(Clothing)
: Kesihatan RM__________
(Health Care)
: Hiburan RM__________
(Entertainment)
: Pendidikan RM__________
(Education)
: Penjagaan Anak RM__________
(Child Care)
: Lain-lain RM__________
(Others)

e) Perbelanjaan Lain : Bayaran sebagai penjamin RM__________

(Other expenses) (Guarantor's obligation)

JUMLAH PERBELANJAAN : RM__________ 2

(TOTAL EXPENSES)

3 RINGKASAN BAKI PENDAPATAN SETELAH DITOLAK PERBELANJAAN

(SUMMARY ON NET INCOME AFTER DEDUCT EXPENSES)

Jumlah Pendapatan Bulanan : RM__________ 1

(Total Monthly Income)

Tolak
(Minus)

Jumlah Perbelanjaan Bulanan : RM__________ 2

(Total Monthly Living Expenses)

Bersamaan
(Equals)

Baki pendapatan untuk pembayaran kredit/simpanan : RM__________

(Amount left for monthly credit payments & savings)

3
C. ASET
(ASSETS)

1) Kenderaan
(Vehicles)

Model atau tahun pendaftaran Nilai Anggaran Semasa(RM)

(Model or registration year) (Estimated Current Value)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 1
(Total)

2) Rumah
(House)

Lokasi Nilai Anggaran(RM) Saiz Pemilikan(Sendiri/Suami/Isteri)

(Location) (Estimated Value) (Size) (Ownership-Individual/Spouse)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 2
(Total)

3) Tanah
(Land)

Lokasi Nilai Anggaran(RM) Saiz Pemilikan(Sendiri/Suami/Isteri)

(Location) (Estimated Value) (Size) (Ownership-Individual/Spouse)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 3
(Total)

4) Rumah Kedai
(Shop Lot)

Lokasi Nilai Anggaran(RM) Saiz Pemilikan(Sendiri/Suami/Isteri)

(Location) (Estimated Value) (Size) (Ownership-Individual/Spouse)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 4
(Total)

4
5) Pelaburan - amanah saham, pelaburan ekuiti dll
(Investment - Unit trust, equity investment, etc)

Jenis Nilai Pasaran(RM) Unit dipegang Pemilikan(Sendiri/Suami/Isteri)

(Type) (Market Value) (Units Held) (Ownership-Individual/Spouse)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 5
(Total)

6) Simpanan Di Bank
(Saving with Banks)

Nama Institusi Perbankan Jumlah(RM) Jenis Pemilikan(Sendiri/Suami/Isteri)

(Name of Banking Institution) (Amount) (Type) (Ownership-Individual/Spouse)

i)

ii)

iii)

Jumlah : 6
(Total)

7) Lain-lain
(Others)

Jenis Nilai Anggaran(RM)

(Type) (Estimated Value)

i)

ii)

iii)

iv)

v)

vi)

Jumlah : 7
(Total)

JUMLAH NILAI ASET : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7

(Total Assets Value)

5
D. MAKLUMAT PEMIUTANG*
(CREDITORS INFORMATION)
* Bagi kategori permohonan Penilaian Secara Berasingan, maklumat pemiutang pasangan perlu dikemukakan dalam borang berasingan
(For separate assessment application, the creditors information of spouse need to be submitted in a separate form).

Nama Pemegang Akaun:

(Name of Account Holder :)

Tindakan undang-
Bil Nama Pemiutang Jenis Pinjaman No. Akaun Baki semasa (RM) Bayaran bulanan (RM) Status Kategori Pinjaman Kad Suplementari * undang,jika ada
(No) (Name of creditor) (Type of loan) (A/C No.) (Current amount owing) (Monthly repayment) (Status) (Loan category) (Supplementary card)* (Legal stage,if any)
1 Contoh (Example): Pinjaman Perumahan 243-321-555-462 120,000 600 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes) Tiada
Bank A (Housing Loan) √ Tertunggak 5 bulan (Outstanding 5 months) √ Bersama (Joint) Tiada (No) (nil)

1 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

2 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

3 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

4 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

5 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

6 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

7 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

8 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

9 Mengikut jadual (Up to date) Persendirian (Individual) Ada (Yes)

Tertunggak bulan (Outstanding months) Bersama (Joint) Tiada (No)

Jumlah Keseluruhan Pinjaman(RM)

(Total Current Amount Owing)

* Untuk kad kredit sahaja

(Applicable for credit card only)

6
E. NOTA
(NOTES)

Bahagian I (Part I)
Sila nyatakan sebab-sebab pinjaman tidak dapat dibayar dan berikan maklumat tambahan lain yang
anda ingin kami ketahui
(Please state reasons for inability to repay loan and any other information you would like us to be aware of)

Bahagian II (Part II)

Jumlah bayaran bulanan yang anda cadangkan (tertakluk kepada keputusan akhir AKPK)
(State your proposal amount for monthly repayment [subject to AKPK's final decision])

7
 F. BORANG CBS 01 (CBS 01 FORM)*
*Bagi kategori permohonan Akaun Pinjaman Bersama/ Penilaian Secara Berasingan, peminjam bersama/ pasangan perlu
mengisi borang CBS 01 secara berasingan
(For Joint Loans Account / Separate Assessment application, the co-borrower/ spouse need to complete the form separately).
CBS 01
BANK NEGARA MALAYSIA
CENTRAL BANK OF MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN LAPORAN KREDIT

CREDIT REPORT REQUEST FORM
Sila lengkapkan borang bagi memudahkan segala urusan yang berkaitan. Setiap permohonan mestilah disertai dengan sesalinan kad
pengenalan/pasport (warga bukan Malaysia) dan dua dokumen seperti lesen pemandu, bil utiliti dan sebagainya yang boleh membantu Biro
Kredit dalam mengesahkan identiti anda bagi setiap permohonan. Untuk permohonan dari perniagaan, sila sertakan sesalinan sijil pendaftaran
dan surat kuasa daripada perniagaan berkenaan.
Please complete this form to expedite the processing of request. Please attach a photocopy of your identity card / passport (non-Malaysian) and
two other documents such as driving licence, utility bills etc that can satisfy the Credit Bureau’s need to confirm your identity for every
application. For an application from a business, please attach a photocopy of certificate of registration and an authorisation letter from the
business concerned.

Untuk Kegunaan
Kepada: Pejabat Sahaja
To: Biro Kredit, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur.
For Office Use Only

Daripada: Nama Pemohon / Name of Applicant :

From: No. Rujukan
Reference No.
……………………………………….………………………………………….…………..
No. Kad Pengenalan/Pasport Tarikh Lahir
Identity Card/Passport No.: Date of Birth : Tarikh diterima
Date received
……………………………………………… .………………………………
Alamat Surat-menyurat / Mailing Address : Pegawai bertugas
Officer-in-charge
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...………. Catatan
Remarks
No. Telefon / Telephone No. : ….……………………………………………………….

Saya seperti nama di atas ingin menyemak Laporan Kredit untuk:

I would like to request for a Credit Report on:
Sendiri / Myself
Perniagaan / Business
Nama Perniagaan Nombor Pendaftaran Perniagaan
Name of Business Business Registration Number

……..…………………………….…………………. ..………………………………………
Tarikh Penubuhan Perniagaan / Date of Registration Jawatan / Designation
……..…………………………….…………………. ………………………………………..
Pendedahan Laporan Kredit:Disclosure of Credit Report:
Saya meminta sesalinan Laporan Kredit saya. Saya memberi kuasa kepada Biro Kredit, Bank Negara
Malaysia untuk mendedahkan, dan Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit untuk mengambil,
Laporan Kredit saya dari Biro Kredit, Ibu Pejabat Bank Negara Malaysia / I request for a copy of my Credit
Report. I authorise Credit Bureau, Bank Negara Malaysia to disclose, and Credit Counselling and Debt
Management Agency to collect, my Credit Report from the Credit Bureau, Bank Negara Malaysia Head Office.
Saya bersetuju bahawa pendedahan Laporan Kredit saya oleh Biro Kredit, Bank Negara Malaysia
kepada Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit sebagaimana yang diberi kuasa oleh saya tidak
akan menyebabkan Biro Kredit dan Bank Negara Malaysia bertanggungjawab terhadap saya berhubung
sebarang tuntutan, kerugian atau kerosakan (termasuk kerosakan/kehilangan untung/simpanan
samada secara langsung/tidak langsung) atau sebarang liabiliti yang wujud samada dalam kontrak,
kecuaian atau apa-apa perkara lain yang wujud. / I agree that such disclosure of my Credit Report by the
Credit Bureau, Bank Negara Malaysia to Credit Counselling and Debt Management Agency as authorised by
me will not render the Credit Bureau and Bank Negara Malaysia liable to me for any claim, loss, damage
(including direct/indirect damages/loss of profits/savings) or liability howsoever arising whether in contract,
negligence, or any other basis.

Tandatangan: Tarikh:
Signature: Date:

8
G. PENGAKUAN DAN KEBENARAN MENDEDAHKAN MAKLUMAT
(DECLARATION AND CONSENT TO DISCLOSURE OF INFORMATION)

Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa:

I/We hereby certify that :

(i) segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul;
all the information provided is true and correct;

(ii) saya/kami telah menyenaraikan dengan lengkap kesemua kemudahan kredit dan obligasi hutang yang saya/kami
perolehi(tidak bermasalah dan bermasalah) dari semua penyedia perkhidmatan kewangan;
I/we have completely disclosed all my/our credit facilities and debt obligations (performing and non-performing) with all financial
services providers

(iii) saya/kami memberi kebenaran untuk mendedahkan maklumat kepada AKPK, termasuk maklumat di dalam borang ini,
dan kebenaran untuk AKPK mendedahkan maklumat tersebut pada tahap yang dianggap munasabah oleh AKPK kepada
pegawai, pekerja serta agen dan/atau mana-mana pihak lain yang diberi kuasa oleh AKPK untuk membolehkan atau
memudahkan AKPK memberi kaunseling kewangan, perkhidmatan pengurusan kredit dan pendidikan pengurusan
kewangan berhubung dengan kes saya/kami
I/we hereby consent to disclose information to AKPK, including information contained in this application form, and consent to the disclosure
of such information by AKPK to such extent as AKPK may at its sole and absolute discretion deem fit to its officers, employees and agents
and/or to any other parties authorised by AKPK to enable or facilitate AKPK to provide financial counselling, debt management services
and education on financial management in respect of my/our case.

(iv) saya/kami selanjutnya bersetuju bahawa tiada kebenaran lanjut diperlukan daripada saya/kami berkaitan dengannya
dan ini merangkumi kebenaran yang diperlukan menurut apa-apa undang-undang bertulis berkaitan dengan
pendedahan maklumat serta sebarang kebenaran kontraktual bagi pendedahan sedemikian
I/We further agree that no further permission or consent from me/us is necessary or required in relation thereto and this shall constitute the
consent required pursuant to any written law in relation to disclosure of information and any other contractual consent for such disclosures

(v) saya/kami juga bersetuju bahawa sebarang pendedahan maklumat oleh AKPK yang telah didedahkan oleh saya/kami
tidak akan menyebabkan AKPK bertanggungjawab terhadap saya/kami berhubung sebarang tuntutan, kerugian atau
kerosakan (termasuk kerosakan/kehilangan untung/simpanan samada secara langsung/tidak langsung) atau sebarang
liabiliti yang wujud samada dalam kontrak, kecuaian atau apa-apa perkara lain yang wujud atau berkaitan dengan:
- pelepasan atau pendedahan maklumat oleh AKPK; dan/atau
- maklumat yang tidak betul, kesilapan maklumat; dan/atau
- pergantungan ke atas maklumat, samada disebabkan oleh AKPK atau sebarang peninggalan, kesilapan, kecuaian
atau keingkaran oleh pihak ketiga
I/We also agree that any disclosure by AKPK of the information disclosed by me/us will not render AKPK liable to me/us for any claim,
loss, damage (including direct/indirect damages/loss of profits/savings) or liability howsoever arising whether in contract, negligence,
or any other basis arising or in relation to:
- the release or disclosure of the information by AKPK; and/or
- the information being incorrect, erroneous or misstated; and/or
- reliance on the information, whether caused by AKPK or other third party's omission, misstatement, negligence or default

Tandatangan Pemohon :
Applicant's Signature

Nama :
Name

Tarikh :
Date

9
H (i). PERAKUAN BERKANUN

1. Saya dengan ini memberi perakuan bahawa saya, dengan sepenuh pengetahuan
saya, telah mendedahkan kesemua maklumat seperti yang dikehendaki dalam
borang permohonan AKPK bertarikh .................................... berhubung dengan
permintaan saya untuk mendapatkan khidmat pengurusan hutang.

2. Sekiranya pihak tuan mendapati pada bila-bila masa bahawa saya telah gagal
mendedahkan kesemua maklumat yang dikehendaki tersebut dan/atau
mengistiharkan sebarang maklumat palsu, program pengurusan hutang yang
saya sertai akan ditamatkan dengan serta-merta.

3. Saya sedar sepenuhnya dan saya menerima bahawa apabila saya memilih untuk
diletakkan di bawah program pengurusan hutang AKPK:

• Tanggungjawab saya terhadap institusi-institusi kewangan di bawah bidang

kuasa Bank Negara Malaysia perlu disatukan dan ditangani dengan
menyeluruh;

• Institusi kewangan yang saya mempunyai ikatan perjanjian sekarang ini atas
budi bicara mereka sepenuhnya, boleh membatalkan dan/atau menarik balik
dan/atau mengubah semua kemudahan kredit/kad kredit;

• Saya mungkin tidak boleh mendapat akses kepada kredit baru daripada
institusi kewangan semasa saya masih dalam program pengurusan hutang
AKPK; dan

• Saya tidak akan lagi berhak untuk mendapatkan khidmat pengurusan hutang
AKPK secara automatik sekiranya saya mungkir dalam pembayaran dan/atau
saya gagal untuk memenuhi syarat-syarat yang dikenakan oleh institusi
kewangan.

Tandatangan : ......................................................

Nama : ......................................................

No. Kad Pengenalan : ......................................................

Tarikh : ......................................................

10
H (ii). STATUTORY DECLARATION

1. I hereby declare that I have, to the best of my knowledge, disclosed all the
relevant information required in the AKPK application form dated ………………
with regards to my request for your debt management service.

2. If it is discovered by you at any time that I have failed to disclose all the relevant
information and/or falsely declared any information, the debt management
programme I have entered into will be terminated forthwith.

3. I am fully aware and I accept that upon my election to be placed under AKPK’s
debt management programme:

• My obligations to the financial institutions (FIs) under BNM’s purview must

be addressed on a consolidated basis;

• The FIs with which I have an existing relationship may at their sole
discretion cancel and/or withdraw and/or vary all credit facilities/credit
cards;

• I may not be able to get access to new credit from the FIs while I am under
the AKPK’s debt management programme; and

• I would automatically cease to be entitled to AKPK’s debt management

programme in the event of my default in payment and/or my failure to
comply with the terms imposed by the FIs.

Signature : ......................................................

Name : ......................................................

NRIC No : ......................................................

Date : ......................................................

11
UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT
(For secretariat's use only)

Tarikh diterima :
Date received

Diterima oleh :
Received by

Tandatangan :
Signature

Cop Syarikat :
Company's Chop

12