FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA (GAJI PAYROLL) Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG PASURUAN Baru

Kompensasi / Top Up
KEPADA
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG PASURUAN

DATA IDENTITAS PERMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP :
Jenis Kelamin : Laki-laki Tidak Menikah Cerai
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/HP :
Status Perkawinan :
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU DIPLOMA Sarjana
Nama ibu kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN :
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak :
Jumlah Tanggungan Lainnya :
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PPAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan Yang diterima :
Nilai Pinjaman yang diajukan :
Jangka waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : GIRO Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
JK Waktu
NO Pemberi Pinjaman Plafond SISA KREDIT JATUH TEMPO ANGSURAN/bln
(bln)
1
2
3
4
5

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok Gaji Bersih Pemohon :
Tunjangan Penghasilan Gaji bersih suami/istri :
Tunjangan Kesejahteraan Penghasilan bersih lainnya :
Tunjangan Struktural Total Penghasilan (D) :
Tunjangan Fungsional
Tunjangan Istri/suami Pengeluaran
Tunjangan Anak Baiya sewa/pemeliharaan :
Tunjangan Beras Biaya Hidup :
Penerimaan Lain-lain + Biaya Lainnya :
Gaji Kotor (A) Total Pengeluaran (E) :

Potongan
Simpanan Wajib Sisa Penghasilan :
Iuran Taspen (F) (D) - (E)
Iuran Koperasi
Iuran BPJS
Pajak
Angsuran Hutang
Potongan Lainnya
Jumlah Potongan (B) +

Gaji Bersih C (A-B)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

No PERSYARATAN UMUM KREDIT MULTIGUNA ADA TIDAK KETERANGAN

1 Foto Copy KTP pemohon & KTP Suami/Istri Pemohon @ 2 lembar
2 Pas Foto Pemohon Ukuran 4 x 6 (terbaru) @ 2 lembar
3 Foto Copy Kartu Keluarga / KK @ 2 lembar
4 Foto Copy NPWP @ 2 lembar
5 Surat Keterangan Gaji beserta pernyataan tidak sedang Bermasalah Bermeterai 10.000
6 Surat Kuasa Pendebetan Rekening Bermeterai 10.000
7 Surat Pernyataan Pemblokiran Tabungan Bermeterai 10.000
8 Foto Copy Kapeg , KPE (dilegalisir ) @ 2 lembar
9 Foto Copy SK CPNS (dilegalisir ) @ 2 lembar
10 Foto Copy SK PNS (dilegalisir) @ 2 lembar
11 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir) @ 2 lembar
12 Surat Keterangan Sehat ASLI
13 SK PNS (khusus pengajuan baru) ASLI
14 Foto Copy Tanda Terima SK (khusus untuk pengajuan TOP UP / KOMPENSASI) @ 2 lembar

Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan benar, dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian Kredit
Saya memberikan persetujuan dan KUASA kepada BANK JATIM untuk memperoleh referensi
dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-
Pasfoto pemohon 4x6
syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk
menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik BANK JATIM
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum pada
Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, gugatan dan/atau tuntutan hukum dari pihak manapun di
kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko dan beban serta tanggung jawab saya.
Seluruh dokumen yang telah kami sampaikan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa timur, Tbk Cabang Pasuruan guna
kepentingan Persyaratan Kredit Multiguna a.n tersebut diatas dengan Plafond Rp (…………………………………………….) adalah BENAR
dan TERBARU. Jika di kemudian hari diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi yang berlaku.
Kami bersedia melunasi fasilitas kredit yang di terima apabila mengundurkan diri atas permintaan sendiri atau PHK/PAW karena
indisipliner/fraud, pemindahan payroll gaji dan PKS.

Mengetahui Suami/Istri, Pasuruan,

Tanda tangan pemohon

materai 10.000

NIP
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP / No Pokok Pegawai :
Pangkat/ Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

CABANG PASURUAN
KHUSUS

Untuk melakukan
1 Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat /jabatan Pemberi Kuasa pada
Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp ....................................................

(........................................................................................................................................................................................
............. ) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya
lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk
berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor .................................................................... tanggal ...........................pada
rekening Tabungan / Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor ........................................ yang ada pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Pasuruan

2 Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang
menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya
lainnya yang terhutang

3 Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk Penerima Kuasa dengan
jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatasa berikut premi asuransi menjadi beban dan
kewajiban Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813
KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas
kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timut Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk.
CABANG PASURUAN

Meterai
10,000

DEDDY AJI WIJAYA HERI SETYO WAHYONO

Pemimpin Cabang Penyelia Analis Kredit NIP
 SURAT PERNYATAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

NIK :

Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang saya terima di Bank Jatim Cabang Pasuruan

Maka saya bersedia dilakukan pemblokiran rekening tabungan saya di Bank Jatim dengan data sebagai berikut :

Nomor Rekening :

Nama :

Alamat :

dengan nominal yang diblokir sebesar Rp

Terbilang (

Saldo blokir tersebut dipergunakan untuk keperluan pembayaran kredit Multiguna yang saya terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan,
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp10,000

NIP
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pangkat/Jabatan :

NIP :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :

Alamat :

NIP :

Jabatan :

Dinas / Instansi :

Pendapatan dari gaji dan tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan adalah sebagai berikut :

Gaji Pokok : Rp
Tunjanagn Istr/Suami : Rp
Tunjangan Anak : Rp
Tunjangan Beras : Rp
Tunjanagn Jabatan : Rp
Penerimaan Lain : Rp
Jumlah Kotor Rp

Potongan-potongan : Rp
Potongan Beras : Rp
Simpanan Wajib : Rp
Pajak : Rp
Angsuran Lain : Rp
Lain-lain : Rp
Penerimaan lain : Rp
Jumlah Kotor : Rp
Penerimaan Bersih : Rp

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk kelengkapan permohonan kredit di Bank Jatim Cabang
Pasuruan, dan yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dalam permasalahan baik administratif maupun hukum pada
Dinas/Instansi kami

Mengetahui, Pasuruan,
Kepala Dinas/Instansi Bendahara Gaji

……………………………….
NIP. NIP