Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Lembar lanjutan ke 1/3

Lampiran : 2 (Dua) Kupedes Golbertap

NOSE : S. 10-DIR/ADK/04/2007 tanggal 18 April 2007

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN KUPEDES GBT (Model 75 Kupedes)

(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

beri tanda terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama

IDENTIFIKASI PEMOHON
1 Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
2 Nomor KTP/SIM *) :
3 Alamat :
Telp. Rumah :
Kepemilikan Tempat Tinggal :
Domisili / Lamanya Menetap :
4 Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan
Lamanya Bekerja :
5 Nama Instansi/Perusahaan / TPP *) :
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP *) :
Telepon Instansi/Perusahaan
6 Nama Istri / Suami :
7 Nama Ibu Kandung :
8 Jumlah tanggungan dalam keluarga : orang
9 Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp.
10 Jangka waktu : Bulan
11 Untuk Keperluan :
12 Memiliki Rekening simpanan Bank Saldo terakhir.........
Sejak tahun. Aktif / tidak aktif *)

13 Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

No Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjamanJatuh tempo/tgl pelunasan Ket

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kupedes Golbertap dari BRI.
Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diajukan kepada PT. Bank

Diisi dengan pertolongan saya : Rakyat Indonesia (Persero)Tbk
Nama : Unit...............................................
Jabatan : Tanggal..............................
Petugas BRI Pemohon

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM
 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lampiran 2, Lembar lanjutan ke 2 /
3

Diisi hanya oleh Petugas BRI

(jika ada, beri tanda pada kolom yang telah disediakan)

KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN PENSIUN PEGAWAI

a) Foto copy Identitas diri + Photo Suami/Istri
b) Foto copy KK
c) Surat Pernyataan Debitur
d) SKPG / Surat Kuasa Debet Rekening
e) Kesanggupan Juru Bayar untuk potong gaji/Pensiun *)
f) SK Pensiun
g) Dapem/Karip
h) SK Pengangkatan Pegawai Pertama
i) SK Kenaikan Pangkat Terakhir
j) Surat Rekomendasi dari atasan
k) Daftar Rincian Gaji terakhir *)
l) Lainnya (sebutkan jika ada)
i. ..............................................................................................................................................................................................
ii. .............................................................................................................................................................................................
iii. ............................................................................................................................................................................................
iv. ............................................................................................................................................................................................
*) ditandatangani pimpinan dan / atau juru bayar perusahaan/ instansi

ASPEK LEGALITAS
1 Status Kantor ( Pemerintah /Swasta) :
2 Nomor & Tanggal Perjanjian Kerja Sama :
3 Nomor & Tanggal SK Pengangkatan Pegawai :
4 Nomor & Tanggal SK Pangkat terakhir :
5 Nomor & Tanggal SK Pensiun :
6 Surat rekomendasi dari atasan :
7 Surat Kuasa Potong Gaji/Pendebetan Rekening :
8 Daftar perincian gaji yang dilegalisir :
9 Surat / Kartu lainnya yang diserahkan Ymp :

ASPEK KEUANGAN
1 Gaji Tetap / Pensiun **) per bulan : Rp.
2 Jumlah potongan-potongan per bulan : Rp.
3 Gaji / Pensiun *) bersih per bulan (THP) : Rp.
4 Maksimum angsuran sebulan (60% x 3) : Rp.
5 Biaya-biaya : :
- Rumah Tangga : Rp.
- Sekolah anak : Rp.
- Lain-lain : Rp.
6 Total Biaya : Rp.
7 Sisa Gaji / Pensiun **) per bulan : Rp.
8 Penghasilan Tetap lainnya diluar Gaji / : Rp.
Pensiun **) per bulan
9 Penghasilan Gaji/Pensiun per bulan **) : Rp
10 Pembayaran Gaji / Pensiun **) : Melalui BRI / Tidak Melalui BRI **)
* *) Coret yang tidak perlu

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM
 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lampiran 2, Lembar lanjutan ke 3 /
3

ASPEK JAMINAN
Apabila kepada debitur dipersyaratkan untuk
menambah agunan tambahan, maka :
1 Disebutkan jenis agunan yang diserahkan :

2 Nilai THLS agunan : Rp.

Catatan
Dilampiri dengan (hasil) CRS debitur

USUL PUTUSAN PUTUSAN

1. Usul fiat : Rp 1. Fiat : Rp
2. Peminjam : 2. Peminjam :
3. Tujuan Penggunaan : 3. Tujuan Penggunaan :
4. Bentuk kredit : 4. Bentuk kredit :
5. Jangka waktu : bulan 5. Jangka waktu : bulan
6. Angsuran : 6. Angsuran :
Pokok : ................................ Pokok : ................................
Bunga : ............................... (+) Bunga : ............................... (+)
Total angsuran : ............................... ***) Total angsuran : ............................... ***)
7. Suku bunga kredit : % flat per bulan 7. Suku bunga kredit : % flat per bulan
8. Provisi Kredit : % dari plafond 8. Provisi Kredit : % dari plafond
9.Penalty : 50 % dari suku bunga yang 9. Penalty : 50 % dari suku bunga yang
berlaku atas tunggakan berlaku atas tunggakan
Pokok dan atau Bunga Pokok dan atau Bunga

10. Syarat-syarat lain : 10. Syarat-syarat lain :

Tanggal, Tanggal,
Pemrakarsa Pemutus
No Nama Jabatan Td tangan

Nama :
Jabatan :

Catatan :
***) Tidak boleh melebihi dari hasil perhitungan Max angsuran yang tertuang dalam butir (b)

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM
 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lampiran 2, Lembar lanjutan ke 4 /
3

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM
 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lampiran 2, Lembar lanjutan ke 5 /
3

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM
 Model 54 lanjutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lampiran 2, Lembar lanjutan ke 6 /
3
1
2
3 ................. ................. .................

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan,

Penghargaan Kepada SDM