FORMULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA FORMULIR 3

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL-KARTU INDONESIA SEHAT (JKN-KIS )

Nomor Identitas peserta JKN-KIS (diisi oleh
Petugas BPJS Kesehatan)
Tanggal Verifikasi ........................... Petugas Verifikasi...................... Petugas Entri ..........................
Jenis Peserta
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja √ PBI Pekerja Penerima Upah
Isilah Kolom dibawah ini sesuai dengan data yang mengalami perubahan/pembaharuan
I. IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga

NIK

Nama Lengkap
KITAS / KITAP / Nomor Visa Tinggal Terbatas/
United stay permit number :..............................................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung :....TINI..........................................................................

Nomor Telepon/ Handphone

Alamat Domisili/Surat Menyurat
Jalan/Gang :..............................................................................................
RT/RW :.................................../............................................ Kabupaten ..MUKOMUKO...........
Kelurahan/Desa :.................................................................................Propinsi ..BENGKULU.................
Kecamatan :.......TERAS TETRUNJAM..............................................
Kode Pos 3 8 7 6 8

Nomor NPWP(hanya angka)

II.PERUBAHAN SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA DAN FKTP

NO NAMA HUB.KELUARGA FASKES TK.I FASKES DR GIGI *) IURAN NOMINAL ATAU 1% UNTUK NOMOR KARTU
PESERTA/SUAMI/ISTRI/ ANAK KE4,DST/ORANG TUA/ PESERTA
ANAK/ORANG MERTUA(**)

*) Faskes Dokter Gigi diisi jika memilih Faskes Tingkat Pertama Dokter Umum
**) Pilih 1% jika iuran dipotong dan distorkan melalui kas negara/pemberi kerja
***) Melampirkan Kartu Keluarga
III. PERUBAHAN PEKERJAAAN

a.Nama Instansi / Perusahaan sebelumnya :..............................................................................................

b.Kode Satker / Kode Badan Usaha Sebelumnya

c.Nama Instansi / Perusahaan sekarang :..............................................................................................

d.Kode Satker / Kode Badan Usaha Sekarang

e.Nama Instansi pembayaran gaji :..............................................................................................

f.Kode Satker pembayaran gaji

g.Bagi PNS / TNI / POLRI / PPNPN

1).Golongan Baru /

2).Pangkat Baru

3).Gaji / Upah Baru :Rp............................................................................................ TMT Gol.Baru

h.Bagi Pegawai BUMN / BUMD, swasta dan pekerja lainnya
1).Gaji / Upah Baru :Rp............................................................................................ TMT Gol.Baru

2).Nomor virtual Account

*) Menunjukan Asli Berkas kepegaiwan:Slip gaji,SK terbaru

IV. PERUBAHAN STATUS AKTIVASI

PESERTA MENINGGAL

a. Nama
b.Nomor Kartu Peserta

c.Nomor Akta / surat kematian Tgl Meninggal

PESERTA PINDAH KEWARGANEGARAAN / DOMISILI LUAR NEGERI
a. Nama

b.Nomor Kartu Peserta

Nomor VISA/paspor/suratb keterangan Tanggal Surat

......................................................................................................................Persetujuan (Informed Consent)...........................................................................................................

1. Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi
akibat penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan.
2. Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
4. Membayar Iuran setiap bulan selambat lambatnya tanggal 10(sepuluh) setiap bulan.
5. Menjaga Identitaspesert(KIS atau e-ID) agar tidak rusak,hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak.
6. Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
7. Menyetujui membayar iuran pertama paqling cepat 14(empat belas) hari kalender dan paling lambat 30(tiga puluh) hari kalender setelah virtual account diterima, untuk mendapatkan hak dan manfaat
Jaminan Kesehatan.
8. Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila:
a.belum melakukan pembayaran iuran pertama sampai dengan 30(tiga puluh) hari kalender sejak virtual account diterima; atau
b.melakukan perubahan data setelah 14(empat belas) hari kalender sejak virtual account diterima atau belum melakukan pembayaran pertama;
9. Menyetujui pencetakan kartu baru dapat dilakukan setelah pembayaran iuran pertama atas seluruh iuran anggota keluarga yang memiliki virtual account sebagiamana yan didaftarkan; dan
10. Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga yang dimaksud adalah perubahan fasilitasskesehatan,susunan keluarga/jumlah peserta dan anggota keluarga tambahan.Perubahan
data peserta dilakukan selambat lambatnya 7(tujuh) hari atau 30(tiga puluh) hari untuk bayi baru lahir.
11 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang
terkena musibah
12 Memberikan kuasa kepada BPJS kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada
peserta dan pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial.
√ Saya menerima dan menyetujui Syarat dan ketentuan layanan BPJS Kesehatan.
MUKOMUKO....,....................................................20...
Tanda Tangan Peserta

(..............................................................................)