Nama TK & Ahli Waris : &

No Kartu Peserta :
No Telp./Hp :
Tanggal Meninggal : Tanggal NA:
CHECK LIST

PERSYARATAN KLAIM JKM / JHT MENINGGAL DUNIA* Ada

1. Formulir JKM (FORM 4) atau JHT (FORM 5) yang telah diisi lengkap (ASLI)
2. Kartu BPJS Ketenagakerjaan (ASLI)
3. Surat keterangan Ahli Waris yang disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi, diketahui oleh Lurah atau
Kepala Desa dan dikuatkan oleh Camat. (ASLI dan Fotokopi KTP Saksi)
4. KTP Ahli Waris yang masih berlaku (Asli + Fotokopi)
5. KTP Tenaga Kerja (Fotokopi)
6. Kartu Keluarga yang masih berlaku (ASLI + Fotokopi)
7. Surat / Buku Nikah atau Akta Nikah (ASLI + Fotokopi)
8. Akta Kematian dari Dispenduk atau Surat Keterangan Kematian dari RS (ASLI + Fotokopi)
9. Buku rekening tabungan atas nama Ahli Waris (ASLI + Fotokopi)
* Dokumen pendukung lainnya jika diperlukan

PERSYARATAN BEASISWA**
1. Surat Keterangan Aktif dari Sekolah/Perguruan Tinggi (ASLI)
2. Rapor Jenjang Terakhir / Kartu Hasil Studi Universitas (ASLI + Fotokopi)
3. Akte Kelahiran Anak (ASLI + Fotokopi)
4. Kartu Keluarga (ASLI + Fotokopi)
5. Rekening tabungan atas nama Penerima Beasiswa / wali (ASLI +Fotokopi)
6. Formulir Pengajuan Beasiswa yang telah diisi lengkap (ASLI)
7. KTP / bukti identitas dari Wali (ASLI + Fotokopi)
NB : Beasiswa hanya untuk peserta yang meninggal dalam Hubungan Kerja
** Untuk kepesertaan min. 3 tahun jika JKM
Gresik,
Petugas yang menerima

Keterangan Tambahan (Kronologi / Dokumen Lain yang dibutuhkan) :

▪ ...............................................................................................
▪ ...............................................................................................
▪ ...............................................................................................
▪ ...............................................................................................
▪ ...............................................................................................
▪ .........................................................................................
▪ .........................................................................................
▪ .........................................................................................
▪ ..........................................................................................
▪ .........................................................................................

Klaim selanjutnya akan dilanjutkan ke BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang

BPJS Ketenagakerjaan Gresik

Jl. Doktor Wahidin Sudirohusodo NO 121 A, Ngipik, Gresik
Telp. 031 3972121 / 0822 600 700 21
 Formulir 4
BPJS
Ketenagakerjaan
PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN KEMATIAN
Segmen Kepesertaan : PU BPU Jakon PMI
A. Data Pemohon
1. Nama : ..............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Alamat : ............................................................................................
4. No. Telepon / HP : .............................................................................................
5. Email : .............................................................................................
6. Hubungan dengan peserta : janda/duda Anak Ayah/Ibu
Kakek/Nenek Cucu Saudara Kandung
Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
Pemberi Kerja / Pengurus Pemakaman
7. Data wali anak (untuk ahli waris anak di bawah usia 18 tahun)
a. Nama : ..............................................................................................
b. NIK : ...........................................................................................
c. Alamat : .............................................................................................
d. No. Telepon / HP : ............................................................................................
e. Email : ..........................................................................................
f. Hubungan dengan anak Peserta : ............................................................................................

B. Data Peserta
1. Nama : ..........................................................................................
2. NIK / No. Paspor (Khusus PMI) : ............................................................................................
3. Nomor Peserta : ...........................................................................................
4. Tempat / Tanggal lahir : ............................................................................................
5. Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................
6. Nama Perusahaan terakhir : ...........................................................................................
Penyebab meninggal dunia : Sakit Kecelakaan di luar hubungan kerja
Tanggal meninggal dunia : ............................................................................................
7. Memiliki anak berusia belum mencapai usia 23 tahun / belum bekerja / belum menikah
ada* tidak ada
*) Jika ada dan berhak atas manfaat beasiswa, harap mengisi formulir pengajuan manfaat beasiswa

C. Metode pembayaran : Transfer - Nama Bank : ................................................

- No. Rekening : .................................................
Cashless - Nama Rekening : .................................................
D. Dokumen pendukung :
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. KTP atau kartu identitas lainnya dari ahli waris dan/atau wali dengan menunjukkan aslinya
3. Surat keterangan kematian dari pejabat yang berwenang
4. Surat keterangan ahli waris dari pejabat yang berwenang
5. Kartu keluarga tenaga kerja dan ahli waris yang masih berlaku dengan menunjukkan aslinya
6. Buku rekening tabungan yang masih aktif atas nama ahli waris / anak penerima beasiswa / wali
7. KTP Pengurus Pemakaman (bagi yang tidak memiliki ahli waris)
8. Jika pemohon adalah pemberi kerja :
- Kuitansi atau bukti pembayaran jaminan kematian (JKM) kepada ahli waris
- Buku rekening tabungan atas nama Pemberi Kerja
9. Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan

Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh .................., ..............
kesadaran. Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib
mengembalikan semua uang yang telah saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut
di pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Nama : ..................................
 Formulir
BPJS
Ketenagakerjaan
5
PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA

Bersama ini diajukan pembayaran Jaminan Hari Tua (JHT) dengan data sebagai berikut:
1. Nama pemohon sesuai identitas .................................................................................................
: Nama Wali : ......................................................
2. NIK (WNI) / No.Passport (WNA) .................................................................................................
: NIK Wali : ......................................................
3. Alamat lengkap .................................................................................................
: Alamat Lengkap Wali : ......................................................
................................................................................................. ......................................................
4. Nomor Telp / HP .................................................................................................
: No. Telpon Wali : ......................................................
5. Hubungan dengan pekerja pekerja sendiri anak Alamat email Wali : ......................................................
istri / suami orang tua
1. Data Wali perlu diisi jika penerima manfaat adalah anak di bawah umur 18 th
cucu kakek/nenek 2. Dokumen kelengkapan ditambah dengan surat keterangan perwalian & KTP Wali
saudara kandung mertua
penerima wasiat
6. Alamat email pemohon : ................................................................................................
7. NPWP (diisikan dan dilampirkan jika ada)
: ................................................................................................
8. Data pekerja
a. Nama sesuai identitas (diisi bila pemohon adalah selain tenaga kerja)
: .................................................................................................
b. Nomor Kartu Peserta (dapat diisi lebih dari 1 jika peserta memiliki lebih dari 1 kartu)
: .................................................................................................
.................................................................................................
c. Tempat / Tanggal lahir : ......................../........................................................................
d. Nama ibu kandung : .................................................................................................
e. Riwayat Pekerjaan :
(diisi bila pemohon adalah pekerja Penerima Upah) : .................................................................................................
Tahun Tahun
No. Nama Pemberi Kerja Alamat Pemberi Kerja
Masuk Keluar

f. Apakah saudara saat ini sedang bekerja atau memiliki usaha?

(dipilih bila pemohon adalah pekerja kerja sendiri) ya tidak
mengajukan pembayaran Jaminan Hari Tua karena (silahkan pilih salah satu)

DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN

ü SEBAB KLAIM (Penerima Upah) (Bukan Penerima Upah) (Pekerja Migran Indonesia)

Mencapai usia 56 tahun 1 , 2 , 3, 6, 18 1, 2, 3, 18 1, 2, 3, 18

Meninggalkan wilayah RI (bagi WNA) 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18
Meninggalkan wilayah RI (bagi WNI) 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1,2, 11, 18
Cacat total tetap 1 , 2 , 3 , 5, 12, 18 1, 2, 3, 5, 12, 18 1, 2, 3, 7, 12, 18
Meninggal dunia 1 , 3, 14, 15 , 16 , 17, 18 1 , 3, 14, 15 , 16 , 17, 18 1, 3, 14, 15, 16, 17, 18
Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 1 , 2 , 3 , 4/5, 18 1, 2, 3, 18 1, 2, 3, 18
10%)
Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 1 , 2 , 3 , 4/5, 13, 18 - -
30% untukPerumahan)
Mengundurkan diri 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 7, 18
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/kontrak 1, 2, 3, 7/8/9, 18 - 1, 2, 3, 7, 18
/Pensiun sebelum 56 th

Dalam hal klaim JHT meninggal dunia:

Tanggal Kematian : dd-month-yyyy
Dengan melampirkan dokumen pendukung sebagai berikut (mohon untuk dichecklist ):
No Nama Dokumen ü No Nama Dokumen ü
Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan asli Fc. Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) WNA
1 10
dengan aslinya
Surat pernyataan tidak bekerja di Indonesia lagi
2 Fc. KTP (WNI) /Paspor (WNA) peserta dengan aslinya 11
(WNA)/ingin beralih kewarganegaraan (WNI)
3 Fc. Kartu Keluarga (WNI) dengan aslinya 12 Surat keterangan cacat total tetap dari dokter
4 Fc. Keterangan masih aktif bekerja dari perusahaan dengan aslinya 13 Dokumen kredit perumahan
Fc. Keterangan berhenti bekerja dari perusahaan dengan aslinya; Fc. KTP (WNI) / Paspor (WNA) ahli waris dengan
5 14
atau pernyataan tidak punya aktivitas usaha untuk BPU aslinya
6 Fc. S.Ket. Mencapai Usia 56 Th dari perusahaan dengan aslinya 15 Fc. KK ahli waris (WNI) dengan aslinya
Fc. Perjanjian (kontrak) kerja / Ket. Habis kontrak dengan aslinya; Fc. Akta kematian atau ket. Meninggal dari Rumah
7 atau Keterangan PHK dari perwakilan pemerintah RI/Pelaksana 16 Sakit/Polisi/Kelurahan/instansi terkait dengan
penempatan/perusahaan TK untuk PMI aslinya
8 Fc. Penetapan PHK dari PHI 17 Fc. Keterangan ahli waris dengan aslinya

9 Fc. SK. Pensiun dengan aslinya 18 Fc. Buku rekening

Informasi Rekening Penerima
- Nama Bank: ........................... : Nama
...........................................................
Pemilik Rek: ................................................................. No. Rek : .........................................
INFORMASI DAN KETENTUAN
1. Klaim JHT tidak dipungut biaya.
2. Klaim JHT dapat diproses setelah pengisian formulir F5 dan dokumen berkas diiterima lengkap dan benar
3. Sesuai ketentuan perundangan, apabila saldo JHT secara akumulasi berjumlah lebih dari 50 Juta Rupiah akan dikenakan Pajak Final sebesar 5% dari kelebihannya.
4. Sesuai ketentuan perundangan, peserta yang sebelumnya pernah klaim JHT sebagian (10% atau 30%), maka pada saat pengambilan JHT penuh berikutnya akan dikenakan Pajak Progresif apabila jarak pengambilan JHT tersebut
lebih dari 24 bulan.
5. Berkaitan dengan butir 3 di atas, dalam hal pemohon tidak mencantumkan dan melampirkan NPWP maka akan dikenakan tarif pajak progresif yang lebih tinggi 20%.
PERNYATAAN
Melalui persetujuan/penandatanganan formulir ini maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. saya telah membaca dan memahami segala informasi yang tercantum dalam formulir ini
2. INFORMASI DAN DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH BENAR, dan jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di
atas serta bersedia untuk dituntut secara hukum.
...........................................

* -Formulir dalam bentuk fisik wajib ditandatangani Nama : ...............................

-Formulir elektronik cukup diberikan thickmark melalui aplikasi sebagai tanda persetujuan
 LAMPIRAN V
FORMULIR BEASISWA