KETENTUAN PENDAFTARAN CALON PESERTA

KEGIATAN “DIALOG BUNG KARNO DI BANDUNG”

A. Persyaratan Pendaftaran
1. Calon peserta adalah siswa SMA sederajat se-Jabodetabek;
2. Kuota peserta terbatas untuk 76 orang, yang terdiri atas 38 siswa dan 38 siswi;
3. Satu sekolah maksimal hanya dapat diwakili 2 siswa dan 2 siswi;
4. Melampirkan dalam bentuk cetak lunak (softcopy) dokumen-dokumen pendukung sbb :
a. Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/Kartu Pelajar) yang masih berlaku;
b. Surat Keterangan Terdaftar Sebagai Siswa (Lihat Contoh Lampiran 1)
c. Surat Izin Orangtua/Wali (Lihat Contoh Lampiran 2);
d. Surat Pernyataan Keikutsertaan yang ditandatangani oleh calon peserta, diberi materai
Rp.6000,- (Lihat Contoh Lampiran 3);
e. Surat Keterangan Sehat dari RS/Puskesmas/Klinik;
f. Lembar Biodata Calon Peserta (Lihat Contoh Lampiran 4);
5. Pendaftaran hanya dilakukan via pos-el (e-mail) ke munasprok@kemdikbud.go.id selambat-lambatnya
21 Juni 2018 pukul 23.59 WIB;
6. Pengumuman 76 orang calon peserta yang lolos seleksi dan 10 orang cadangan akan diumumkan di
laman (website) resmi Museum Perumusan Naskah Proklamasi ( www.munasprok.or.id ) pada 23 Juni
2018 pukul 16.00 WIB;
7. Taklimat (Technical Meeting) dilaksanakan tanggal 28 Juni 2018 di Museum Perumusan Naskah
Proklamasi;
8. Paket acara (seminar kit), transportasi, konsumsi dan akomodasi selama mengikuti kegiatan
ditanggung oleh panitia;
9. Keputusan panitia adalah final dan tidak dapat diganggu gugat.

B. Teknis Penyelenggaraan
1. Pelaksanaan kegiatan pada 4-5 Juli 2018 di Bandung;
2. Transportasi yang disediakan adalah bus sebanyak 2 unit (rangkaian acara (rundown) terlampir);
3. Pakaian : dresscode warna merah (hari pertama), kaos dari panitia (hari kedua), untuk bawahan bebas
tetapi sopan, alas kaki yang digunakan sepatu kets;
4. Konsekuensi Pembatalan ikut serta :
a. Sekolah ybs tidak akan diundang dalam kegiatan yang dilaksanakan museum;
b. Peserta yang sudah terdaftar tetapi berhalangan hadir, wajib mencarikan pengganti (sesuai jenis
kelamin) dan membawa surat keterangan dari sekolah tentang ketidakikutsertaan dalam kegiatan;
5. Selama pelaksanaan, peserta akan mendapat konsumsi sebanyak 4x snack dan 4x makan (nasi boks);
6. Akomodasi di Hotel Gino Ferucci, Jl. Braga No.67, Sumur Bandung-Kota Bandung;
7. Narahubung Kegiatan : Ari Suryanto ( WhatsApp-085694679432 ), Irin 085920534056
Contoh Lampiran 1 (Surat Keterangan Terdaftar Sebagai Siswa)

Surat Keterangan Terdaftar Sebagai Siswa

Nama Lengkap : .........................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................... / .......................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

No. Induk (NISN) : .........................................................

Alamat Rumah : .........................................................

No. Telp. : .........................................................

Nama Orang Tua / Wali : .........................................................

No. Telp. Orang Tua / Wali : .........................................................

Nama Sekolah : .........................................................

Alamat Sekolah : .........................................................

No. Telp. Sekolah : .........................................................

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

Kepala Sekolah,

Tanda Tangan & Stempel

..........................................

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

* coret salah satu

Contoh Lampiran 2 (Surat Izin Orangtua/Wali )

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya orangtua/wali dari :

Nama Lengkap Calon Peserta : .........................................................

Tempat / Tanggal, Tahun Lahir : ....................................... / .......................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Alamat : .........................................................

No. Telepon Orangtua/Wali : .........................................................

Menyatakan bahwa saya (MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* ) nama tersebut di

atas untuk mengikuti kegiatan “Dialog Bung Karno di Bandung” yang diselenggarakan oleh
Museum Perumusan Naskah Proklamasi pada tanggal 4-5 Juli 2018.

Nama Kota, Tanggal / Bulan / Tahun

..........................................

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

* coret salah satu

Contoh Lampiran 3 (Surat Pernyataan Keikutsertaan)

SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap : .........................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................... / .......................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Alamat :

Menyatakan bahwa saya BERSEDIA untuk mengikuti kegiatan “Dialog Bung Karno di
Bandung” yang diselenggarakan oleh Museum Perumusan Naskah Proklamasi pada tanggal
4-5 Juli 2018. Apabila saya di kemudian hari mengundurkan diri, saya siap untuk menerima
konsekuensi yang telah ditetapkan oleh panitia.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

Meterai Rp 6000,00

..........................................

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

* coret salah satu

Contoh Lampiran 4 (Lembar Biodata Calon Peserta)

LEMBAR BIODATA CALON PESERTA

Nama Lengkap : .........................................................

Nama Panggilan : .........................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................... / .......................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Nomor HP : .........................................................

Alamat Rumah : .........................................................

Alamat Email : .........................................................

Ukuran Kaus : .........................................................

Penyakit Khusus yang diidap : .........................................................

(jika ada) : .........................................................

* coret salah satu