FORMULIR PENDAFTARAN

SALAFIYAH WUSTHO / SMP PUTRI

Tahun Ajaran 2023/2024 M – 1444/1445 H
DATA CALON SANTRI BARU SALAFIYAH WUSTHO PI
Nama Lengkap (Sesuai akta kelahiran)* : ………………………….....……………….............
Nama Panggilan* : ………………….…......……………………...........
Nik Calon Santri : ......................................................................
Tempat & Tgl. Lahir* : …………….............……..………………............
Hobi (lingkari salah satu) : 1.Olahraga 2.Kesenian 3.Membaca 4. Menulis
5.Jalan-jalan 6. Lainnya
Cita-cita (lingkari salah satu) : 1.PNS 2.TNI/POLRI 3.GURU/DOSEN 4.DOKTER
5.WIRASWASTA 6.AGAMAWAN 7.LAINNYA
Jenis Kelamin* : .....…………………………………………............
Agama* : …………………………………………………….....
Anak ke- : ….….............. Dari .…........…..... bersaudara
Bahasa keseharian* : ………………………..……………………............
Golongan Darah : A / B / AB / O
Penyakit yang pernah diderita : ….....................(Hepatitis, TBC, Cacar, dll.)
Ukuran Baju* : 12 / S / M / L / XL / XXL / XXXL

PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Nama Sekolah* : ……………………….....…....………………….....
NPSN Sekolah : ......................................................................
NISN : ........…………………………………………………
Alamat Sekolah* : ...…………….………………………………….......
.....…………......………………......……………….

DATA ORANG TUA

DATA AYAH
Nama Ayah ( Sesuai Akte )* : ……......................…………………………….....
Nama Panggilan/Hijrah* : ……………....….....…………………………….....
Tempat & Tgl. Lahir* : …………........….....…………………………….....
Pendidikan terakhir* : …………...…..........…………………………….....
Pekerjaan* : ……......…….....….....………………………….....
Alamat* : ......................................................................
.................……......………......…………………..
Penghasilan : Rp. …………………......…………........../bulan
Nomor HP / e-mail : ……….....................………………….....…….....

*Mohon diisi dengan hurup kapital / cetak/huruf besar!

*lingkari salah satu
DATA IBU
Nama Ibu ( Sesuai Akte )* : …….………….....……………………………........
Nama Panggilan/Hijrah* : …………..…………………....………………........
Tempat & Tgl. Lahir* : …………..………........………………………........
Pendidikan * : …………..………………………….....…………....
Pekerjaan* : …………..…………………………......................
Alamat* : …………..………………………….....……………
…………………………………….........…….…....
Penghasilan : Rp. ………………….…….......…....……../bulan
Nomor HP / e-mail : ……………..........………....………………………

DATA WALI MURID

Nama Wali ( Sesuai Akte )* : …..…………………….….…….....…….....……...
Nama Panggilan/Hijrah * : .…………………………..……..........…………….
Tempat & Tgl. Lahir* : ….………………..….…….....……….....………....
Pendidikan terakhir* : ……………………………..................................
Alamat* : ……….………………….....…………………........
....………………………......……………..............
Penghasilan : Rp. ………………….......…………........../bulan
Nomor HP / e-mail : ……….....……………………......…………………
Biaya pendaftaran sebesar : Rp. 250.000,(...............................................)

..........., .......................1444H.
Jambi ..........., ...................... 2022 M.

Petugas Pendaftaran Orang Tua/Wali

( .................................. ) ( ........................ )

______________________________
CATATAN;
FORMULIR INI DISERTAI LEMBARAN SURAT PERNYATAAN. MOHON DI BACA SURAT
PERNYATAANNYA DAN DI TANDA TANGANI.

*Mohon diisi dengan hurup kapital / cetak/huruf besar!

*lingkari salah satu
 PERNYATAAN/PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir/Umur : ____________________________________________________________________________________
Alamat Sekarang : Jl. _________________________________________________________________________________
Kp./Dusun : __________________________________ RT/RW : ________________No. ___________
Desa/Kel. : __________________________________ Kec. : _______________________________
Kab./Kota : __________________________________ Prop. : _______________________________
Kode Pos : _______________________________

Adalah Orangtua/Wali dari anak:

Nama : ____________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir/Umur : ____________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk ke : Marhalah Salafiyyah Wustho Putri / SMP Putri

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut
di atas untuk belajar di Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi. Selama mengikuti pendidikan,
saya menyetujui dan bertanggungjawab kepada anak saya tersebut untuk:
1. Tinggal di Asrama yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi.
2. Apabila anak saya mengundurkan diri dari Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi, maka
pembiayaan yang sudah masuk siap untuk tidak diambil kembali tanpa terkecuali.
3. Saya menghormati dan tunduk kepada Peraturan Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi
dan oleh karenanya, apabila anak saya tersebut melanggar dan/atau tidak taat
terhadap peraturan yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi,
saya siap menerima tanpa syarat segala keputusan yang ditetapkan berupa :
Peringatan dan/atau Denda dan/atau Skorsing dan/atau Dikembalikan.

Demikian Pernyataan Persetujuan saya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muaro Jambi , _________________________

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

________________________________________
Nama Lengkap/Tanda Tangan

*Mohon diisi dengan hurup kapital / cetak/huruf besar!

*lingkari salah satu
 SURAT PERNYATAAN
SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai STTB) : ____________________________________________________________________________________
Marhalah : Marhalah Salafiyah Wustho Putri / SMP Putri
Asal Sekolah : ____________________________________________________________________________________
Nama Orangtua/Wali : ____________________________________________________________________________________
Alamat Sekarang : Jl. _________________________________________________________________________________
Kp./Dusun : ___________________________________ RT/RW : ______________ No._____________
Desa/Kel. : ___________________________________ Kec. : _______________________________
Kab./Kota : ___________________________________ Prop. : ______________________________
Kode Pos : ______________________________

Berjanji dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia dan siap untuk :

1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang
ditetapkan Pesantren, baik intra/ekstra kurikuler.
2. Menjaga nama baik Pribadi, Keluarga dan Pesantren.
3. Bersedia tinggal di dalam Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi walau dalam keadaan
bagaimanapun.
4. Keluar dari lingkungan Pondok Pesantren Al-Qosim Jambi hanya setelah mendapat
izin tertulis dari Pesantren (khusus bagi santri yang tinggal di dalam Pondok).
5. Menghormati dan patuh kepada Pimpinan Pesantren, Asatidzah dan Pengurus
Pesantren.
6. Menjauhi amal tercela, seperti : Mabuk-mabukan, bergaul dengan lawan jenis yang
melampaui batas aqidah dan al-akhlak al-karimah, bertengkar/berkelahi, dengki,
hasud, fitnah.
7. Shalat 5 (lima) waktu berjamaah di masjid Pesantren dan aktif mengikuti
pengajian.
8. Tidak merokok, tidak memelihara rambut gondrong, dan selalu berpakaian rapi
dan sopan.
9. Mematuhi tertib administrasi dan keuangan Pesantren dan Madrasah.

Apabila saya ingkar janji, saya bersedia menerima tanpa syarat semua konsekwensinya
berupa sanksi : Peringatan dan/atau denda dan/atau skorsing dan/atau dikembalikan
pada orang tua. Ikrar Janji ini saya tanda tangani dengan kesadaran penuh dalam keadaan
sehat wal ’afiat, tanpa paksaan dari siapapun.
Muaro Jambi, ______________________

Mengetahui;
Orangtua/Wali, Yang Berjanji,

Materai
10.000

___________________________ ___________________________
Nama Jelas/Tanda Tangan

*Mohon diisi dengan hurup kapital / cetak/huruf besar!

*lingkari salah satu