Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN F1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI LUAR / KOKURIKULUM
MAKTAB RENDAH SAINS MARA
JELI, KELANTAN

Nama Pelajar :………………………………………………………………………………………..

Tingkatan :………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :………………………………………………………………………………………..

No. Sijil Lahir /


Kad Pengenalan :………………………………………………………………………………………..

No. Telefon :………………………………………………………………………………………..


Rumah / HP

Tarikh Daftar / Daftar Semula ke MRSM : _________________________No. Maktab : ____________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program :………………………………………………………………………………………..

Tarikh :………………………………………………………………………………………..

Tempat :………………………………………………………………………………………..

Anjuran / :………………………………………………………………………………………..
Kelolaan

Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan displin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang
telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA / MRSM sekiranya sesuatu perkara di
luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil
tindakan-tindakan yang sewajarnya.

Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA / TIDAK ADA *menghidap penyakit kronik / berjangkit Nyatakan (Jika ada) :

___________________________________________________________________________________________
(* Potong yang berkenaan )

Tandatangan : ________________________________ Tarikh : ______________________

AKUAN PENGETUA / TIMBALAN PENGETUA

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar.

___________________________________ ____________________________
Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh

Nama :___________________________________________

No. K.P :___________________________________________

Anda mungkin juga menyukai