BORANG RG 1

PERMOHONAN MENDUDUKI KOMPLEK / RUMAH GURU

________________________________________
BORANG PERMOHONAN INI HENDAKLAH DIMAJUKAN DI DALAM 3
SALINAN BERSAMA-SAMA SALINAN PENYATA GAJI TERBARU)

1.

BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama Penuh :

Tarikh Lahir: No.K/P Baru : Gaji Pokok : ...

Jawatan
Gred

:
: Kategori

: .. Tarikh Mula Bekerja :.

Alamat Penuh Tempat Bertugas :

No.Gaji / Pekerja : Tel.Pejabat :..Tel.Bimbit (Jika Ada) :

Alamat Rumah Yang Dipohon :
Kelas : (jika diketahui)
Perkhidmatan * (Negeri / Persekutuan) :

Alamat Penuh Jabatan / Kementerian yang membayar gaji :

.
Taraf * (Tetap / Sementara / Kontrak) :
Status * (Berkahwin / Bujang / Duda / Janda) :
Adakah Sekarang Menyewa Rumah : YA / TIDAK

Kadar Sewaannya : RM...

Alamat Tempat Tinggal Sekarang : .

Nyatakan samada pemohon pernah membuat pinjaman perumahan kerajaan * (Ya / Tidak) potong
yang tidak berkenaan.
Rujukan Kelulusan :

Alamat Rumah :
.

Nyatakan sebab-sebab menduduki rumah guru :

2.a.

BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI DAN KELUARGA

Nama Suami / Isteri :

..
Tarikh Lahir : No.Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Jabatan / Kementerian / Majikan :

Telefon Pejabat : .. ..Perkhidmatan * Negeri / Persekutuan :

(Jika anggota Kerajaan)
Gaji Pokok : (Sila kemukakan salinan penyata gaji terakhir)
Nyatakan samada suami / isteri pernah membuat pinjaman perumahan kerajaan * (Ya / Tidak)
potong yang tidak berkenaan.
Rujukan Kelulusan :

Alamat rumah :

2.b.

NAMA, UMUR DAN AHLI-AHLI KELUARGA

PEMOHON
(Sila gunakan kertas berasingan jika tidak cukup ruang)
NAMA

UMUR

DALAM

TANGGUNGAN

KAITAN PERSAUDARAAN

1.

...

2.

3.

..

4.

5.

..

6.

7.

..

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberi adalah benar dan lengkap.

Tarikh :

(Tanda Tangan Pemohon)

3.

PENGESAHAN OLEH KETUA JABATAN

3.1 Saya dengan ini mengesahkan segala butir-butir pemohon di atas adalah benar.
3.2 Permohonan ini disokong / tidak disokong

Tarikh : ..

C:B: AM BAB E
MRR/lia

.
(Nama, Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)