Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
….……………………
Nama Lengkap
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan
….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen SIP Tenaga Kepada Yth :
Teknis Kefarmasian Kesatu/Kedua/Ketiga *) di Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Fasilitas Produksi/ Jl. Supratman No. 73
Fasilitas Distribusi di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
….……………………
Nama Lengkap